2018年放射诊疗单位中期督导检查表

2018年放射诊疗单位中期督导检查表黔东南州县（市）医疗机构名称（盖章）法定代表人放射科负责人联系电话《医疗机构许可证》有效期限一、现场抽查1、放射诊疗许可情况：许可证号发证机关发证时间校验时间许可项目：X射线诊断介入放射学核医学2、放射工作人员情况执业医师人，助理医师人，放射技师人，从事放射工作护理人人，其他放射工作人员人，共计人；持有效放射工作人员培训证明人，持放射工作人员职业健康体检证明人。

现场抽查3人（有介入放射工作的查1人）姓名性别岗位，放射工作人员培训证明：有无，放射工作人员职业健康体检证明：有无，个人剂量佩戴：有无姓名性别岗位，放射工作人员培训证明：有无，放射工作人员职业健康体检证明：有无，个人剂量佩戴：有无姓名性别岗位，放射工作人员培训证明：有无，放射工作人员职业健康体检证明：有无，个人剂量佩戴：有无3、设备情况放射诊断设备：X射线摄影机台，影像增强器透视机台，荧光屏透视机台，计算机X射线摄影机（CR）台，数字X射线摄影机（DR）台，牙科机台，CT 机台。

介入放射学设备：大C型臂X射线机台，小C型臂X射线机台。

放射诊疗机构防护检测计划：有无个人防护用品配备是否齐全：齐全缺无4、档案管理放射卫生管理档案：有无缺项：放射工作人员健康监护档案：有无一人一档：是否缺项：个人剂量检测档案：有无缺项：现场监督员签名；被监督单位陪同人签名：2018年月日二、县市监督局资料1、辖区内放射诊疗机构户，2018年1月至今监督每户/ 监督次，缺户未监管。

2、2018年放射卫生工作计划其它专项计划3、快检设备使用情况：2018年1月至今出具放射防护快检报告份，检测报告规范是否。

督查人签名被检查县市监督局陪同人签名（盖章）2018年月日注：填表说明及注解1、第一页为现场放射诊疗机构检查用表，每家放射诊疗机构使用1张，医疗机构名称上加盖单位公章；第二页为监督局内部资料检查1县市使用1张。

2、内用文字、数字填写，内对应项目打√填写。

附件2
4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有☐无☐
5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施☐未实施☐
6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有☐无☐
7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有☐无☐
8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：
运行☐未运行☐无联锁系统☐
9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立☐未建立☐
四、放射工作人员培训与健康监护情况
1.持有《放射工作人员证（证明）》情况：有☐无☐
2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：
表2 放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表。

表一放射诊疗机构监督检查表被检查单位名称：地址：组织机构代码：单位注册地址：邮编：经济类型：国有全资☐集体全资☐股份合作☐联营☐股份有限☐私有☐单位类别：医用辐射单位☐非医用辐射单位☐（生产、使用、销售、未分类）未分类☐医用辐射单位：放射治疗☐核医学☐介入放射学☐ X射线影像诊断☐法人代表（负责人）：身份证件（身份证、护照）号码：联系人：联系电话：职工总数：X射线诊断人次（201 年度）：放射治疗人次（201 年度）：核医学诊断人次（201 年度）：核医学治疗人次（201 年度）：放射诊疗机构监督检查表（续一）表二放射治疗监督检查表被检查单位名称：放射治疗负责人：联系电话：放射治疗工作人员数：放射治疗设备情况：加速器台调强适形加速器台电子回旋加速器(MM50) 台质子加速器台重粒子加速器台钴-60机台后装机台中子后装机台头部伽玛刀台体部伽玛刀台深部X线机台射波刀台 X刀台放疗剂量仪☐ TPS☐模拟定位机☐后装机专用活度计☐放疗剂量扫描装置☐ IMRT验证模体☐校准水模☐检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分表三核医学监督检查表被检查单位名称：核医学负责人：联系电话：核医学工作人员数：核医学设备情况：PET/CT（PET）台 SPECT 台伽玛照相机台回旋加速器台活度计☐表面污染仪☐检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分表四医用X射线影像诊断监督检查表被检查单位名称：X射线影像诊断负责人：联系电话：X射线诊断工作人员数：放射诊断设备情况：X射线摄影机台计算机X射线摄影机（CR）台 CT 台数字X射线摄影机（DR）台影像增强器透视机台荧光屏透视机台乳腺CR 台乳腺DR 台乳腺屏片摄影机台牙科机台其它台患者个人防护用品：甲状腺屏蔽☐件性腺屏蔽☐件乳腺屏蔽☐件眼晶体屏蔽☐件立体移动式防护屏☐件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪☐ Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体☐X射线乳腺摄影机多功能检测仪☐乳腺模体☐CT剂量检测仪☐ CT性能检测模体☐头部（水）模体☐X射线机剂量检测仪☐光密度计☐数字式高压检测仪☐亮度计☐检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分表五介入放射工作监督检查表被检查单位名称：介入放射学负责人：联系电话：介入放射学工作人员数：介入放射学设备情况：大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分。

放射诊疗规范化管理督导(自查)情况:： ：1、是否有警告标志(是 否)2、是否有工作指示灯(是 否)3、是否有防护用品(是 否)4、是否有管理制度(是 否)5、是否有放射卫生防护档案(是 否)6、是否有放射工作人员职业健康管理档案(是 否)7、是否有“温馨提示” (是 否)1、持有《放射诊疗许可证》，并按规定与《医疗机构执业许可证》同时校验 (是 否)2、X 射线机房面积符合《医用 X 射线诊断卫生防护标准》( GB130—2002 ) 要求a 、单管头 100mA X 射线机房面积不得小于 24m 2 (是 否)b 、双管头 X 射线机房面积不得小于 36m 2 (是 否)3、机房内安装通风设施(普通在距地面 2 米以上位置设排风扇) (是 否)4、X 射线机房门、窗(普通门窗)有足够的防护( 2 毫米铅当量) (是 否)5、从事放射工作的人员持有助理级以上执业医师证 (是 否)是否放射影像专业学历 (是 否)或者从事放射工作一年以上 (是 否)6、放射工作场所机房门的上方安装工作指示灯机房门左上角要设置电离辐射警告标志(是 (是否)否)( 1 )警示标识上部为三角形，黄底加绘黑色三叶形标识；下部为长方形,黄底加印“当心电离辐射"字样.警示标识应设置在机房门左上方,距左上方门 3 厘米处。

(2 )机房门上方正中设置工作指示灯.指示灯为长 55~65 厘米白色灯箱，灯上方书写“射线有害健康，灯亮请勿挨近”字样。

( 3)放射科应在醒目处设置“温馨提示”，告知受检者(特别是孕妇)进行X 线检查注意事项.7、放射科是否有隔室检查(是否)若无隔室，直接进行透视检查的放射工作人员配备：防护衣、铅眼镜、铅手套. (是否) 8、放射场所配备足够数量用于患者检查的防护用品：性腺围裙、活动铅床单、甲状腺围脖(是否)坚持让患者使用放射防护用品，切实保障受检者非照射的关键部位不受射线侵害(是否)9、X 线操作时，禁止非受检者进入操作现场(是否)因患者需要其他人员陪检时,对陪检者采取防护措施(是否)1、医院设立放射防护领导小组或者指定专门负责人负责规范化管理。

放射诊疗防护专项检查表(X射线影像诊断、介入放射学)被检查单位: 负责人: 联系人:地址: 电话:类别检查内容检查结果是否经核准登记的医学影像科诊疗科目放射诊疗许可证许是否经卫生行政部门许可可情况是否过期未效验或超许可范围执业是否亮证执业新、改、扩建放射诊疗场所建设项目职业病危害“三同时”是否经卫生行政部门审查验收操作场所是否隔室操作放射诊疗场所建筑和布局 X射线机房面积，单管头是否不小于24?，双管头不小于36?是否有擅自更改已核定的面积、设施和布局等现象是否有组织网络及配备专(兼)职管理人员是否制定质量控制和安全防护管理制度是否制定放射工作人员职责管理制度制度管理是否制定放射事件应急救援预案是否制定X射线机器操作规程开展介入放射学是否有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备是否配备放射工作人员防护用品:铅衣、铅围裙设备和防护用品是否为开展介入治疗工作的内、外科医生配备防护用品是否配备受检者(病人)个人防护用品:铅帽、铅围脖、铅围裙、铅三角是否有放射工作场所和防护设施检测报告现场放射工作人员是否佩戴个人剂量计是否为开展介入治疗工作的内、外科医生配备个人剂量计是否有放射工作人员个人剂量定期检测报告安全防护和质量保是否为开展介入治疗工作的内、外科医生进行定期证个人剂量检测是否有介入和X射线影像诊断设备放射防护性能报告是否制定介入或X射线影像诊断质量保证方案工作场所的入口处和门上，是否设有电离辐射警告警示标识和提醒标志标志和工作指示灯是否在放射诊疗场所设置孕妇提醒标志是否有取得执业医师资质的专业放射影像医师开展介入治疗是否有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师放射工作人员资质开展介入治疗是否配备有放射影像技师开展介入诊疗是否有相关的内、外科医生是否对放射工作人员上岗、在岗和离岗前未经职业健康检查，或两次检查的时间间隔超过2年的是否组织开展介入治疗工作的内、外科医生进行职业健康检查是否为放射工作人员建立或保存职业健康监护档案是否为开展介入治疗工作的内、外科医生建立健康放射工作人员职业监护档案健康监护和培训是否组织放射工作人员参加相关培训，或两次培训间隔超过2年的是否组织开展介入治疗工作的内、外科医生进行培训是否对放射工作人员个人剂量进行检测，或检测周期超过90天的是否建立或保存个人剂量监测档案的陪同检查人: 卫生监督员:日期: 年月日日期: 年月日。

精品文档放射诊疗工作监督检查表医疗卫生机构名称：负责人：联系人：联系电话：机构类别：二级医院□一级医院□卫生院□一、调查项目1.屏片X射线摄影机台，使用年；荧光屏透视机台，使用年；透视机（带影像增强器或平板探测器）台，使用年；计算机X 线摄影（ CR）台，使用台，使用年；数字 X 线摄影（ DR）台，使用年。

2.共有机房间，门防护情况：有防护间，无防护间；窗防护情况：有防护间，无防护间；墙防护情况：有防护间，无防护间。

二、基本检查项目1、放射诊疗许可证有□无□放射治疗○核医学○介入放射学○X 射线诊断○无□超许可范围开展放射诊疗工作有□无□2、《放射工作人员证》办理情况：放射工作人员数：3、在岗放射工作人员职业健康检查情况：应查体人数：4、放射工作人员培训情况：应培训人数：三、管理制度及其执行情况1、是否有放射诊疗安全防护管理制度有□无□2、是否有放射诊疗操作规程有□无□3 、是否有借阅片管理制度有□无□4、是否有放射诊疗质量考核制度有□无□5、管理制度是否执行落实有□无□四、放射诊疗安全防护与质量保证1、放射诊疗设备性能检测情况是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测有□ 无□ 有的查看检测报告书2、场所防护检测情况是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测有□无□有的查看检测报告书3、警示标志是否设有电离辐射警示标志有□无□4、机房门上方是否设工作状态指示灯有□无□5、工作是否正常是□否□五、应急救援预案1、是否制定了应急救援预案是□否□2、防护用品是否使用工作人员及患者和受检者个人防护用品是□ 否□3、从业人员资格是否影像学专业学历是□否□4、是否有专业进修经历或者影像工作经历一年以上是□否□六、放射工作人员职业健康监护与档案管理1、健康检查结果告知是否将职业健康检查结果告知放射工作人员是□否□2、职业健康监护是否按照规定进行职业健康检查（岗前、岗中、离岗、应急）是□否□是否定期接受卫生防护知识培训是□否□是否接受个人剂量监测是□否□是否落实放射工作人员保健津贴及休假制度是□否□3、档案管理是否建有放射诊疗卫生防护档案有□无□是否建有放射工作人员健康档案有□无□是否建有卫生知识培训档案有□无□是否建有个人剂量监测档案有□无□档案是否规范，是否便于长期保存有□无□医疗机构负责人（签字）：卫生监督协管员（签字）：年月日年月日。

医学放射监督检查记录表
说明
本记录表用于记录医学放射监督检查的相关信息。

填写指南
- 在"检查日期"一栏填写检查日期。

- 在"检查项目"一栏填写进行的具体检查项目。

- 在"主要内容"一栏填写检查过程中的重要事项、细节等。

- 在"结果"一栏填写该次检查的结果。

例子
使用注意事项
- 请将每次检查的详细信息填写在相应表格中，确保准确性和
完整性。

- 如果需要记录更多的检查项目，请在表格下方继续添加新行。

- 若检查过程中有特殊情况或错误发生，请在"主要内容"一栏
进行说明。

- 请确保文档的机密性，仅授权人员可查看和使用该记录表。

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*备注：本文档仅为示例，具体内容根据实际情况进行调整。

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