城市道路临时占用（挖掘）申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：
兴仁市综合行政执法局制
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填表说明
1. 本申请表由兴仁市综合行政执法局统一印制，统一编号。
2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。
3. 填报内容必须客观真实。
4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。
如是自建，应在此栏中注明。
6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。
8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。
9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：
(1) 规划部门核发的许可证
(2) 红线图
(3) 施工设计图
以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。
11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
兴仁市综合行政执法局（6214079）
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