生活饮用水定期检查记录表

生活饮用水卫生管理档案供水类别：（）单位名称：法人代表：单位生活饮用水主要负责人：濮阳市华龙区卫生监督所制档案目录档案内容真实性填报承诺书华龙区卫生监督所：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定要求供水管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导同志和单位负责内部生活饮用水卫生安全管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送贵所审查。

对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。

档案整理填报人签名：分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：承诺单位（公章）：承诺日期：年月日供水单位简介单位外观照片单位供水设施产权证明文件产权单位和受委托管理供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同物业管理单位的营业执照复印件单位法定代表人身份证复印件供水卫生许可证复印件生活饮用水供水单位基本情况登记表供水类别：( )供水单位内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员）委托书华龙区卫生监督所：按照生活饮用水卫生安全属地化监督管理的原则，供水设施产权单位和其委托管理的物业公司是供水卫生安全管理第一责任人的责任，负责对单位内部供水设施日常检查、维修、请有资质的单位对水箱水池进行清洗消毒、负责组织单位供管水人员进行健康体检和卫生知识培训、对水质检验结果和设施清洗情况进行公示、按照卫生监督机构的要求建立供水卫生监督档案、负责供水设施的安全防护工作。

卫生监督机构依据《中华人民共和国传染病防治法》、《生活饮用水卫生监督管理办法》、《预防性健康体检管理办法》等法律法规的规定监督供水单位的合法供水行为。

饮用水卫生安全巡查制度模版南安市自来水公司取水口水源保护区巡查制度第一条为加强取水口水源地保护区的日常巡查和监督管理，及时发现、制止、处理和报告保护区内发生的各种破坏水环境违法行为，防范水污染事件的发生，确保饮用水源的安全、洁净，根据《南安市区饮用水水源保护区管理办法》，结合我站实际情况，特制定本制度。

第二条巡查范围(一)取水口等重点区域范围。

美林玉叶一级泵房取水口、西溪泵房取水口。

(二)水源一级保护区范围。

水库库面及水库正常高水位以上____米范围以内陆域；玉叶村上游____米处以下河面及两岸各____米范围以内陆域；东溪桥溪东溪桥大桥以下河面及两岸各____米范围以内陆域；主流环库公路下庵村上游____米以下河面及两岸各____米范围以内陆域。

第三条破坏水环境、污染水源的行为主要包括：(一)向水体内排放污水；(二)在水源保护区范围内堆放、倾倒、排放污染水体的化工原料、矿物油类、工业废渣、生活垃圾、粪便等物体；(三)在水源保护区范围内清洗贮存油类或有毒污染物的车辆、容器；(四)在水源保护区范围内进行毒鱼、电鱼、炸鱼、养殖投料、滥用化肥、倾倒施工垃圾、施工排污、喷洒____和高残留农药等行为；(五)在水源保护区范围内设置排污口；(六)在水源一级保护区范围内新建、扩建与供水设施和保护水源无关的建设项目；(七)其他破坏水环境、污染水源的行为。

第四条水源保护区巡查由我站综合监管科负责____实施，我站行政负责人为巡查总负责人，综合监管科负责人为第一责任人。

水源保护区巡查组组长为综合监管科负责人，成员为综合监管科人员。

管理站值班人员协助巡查组参与取水口等重点区域范围巡查。

第五条水源保护区巡查采用步巡、车巡、查相结合的方式。

其中取水口等重点区域范围巡查采用步巡方式；水库水源一级保护区范围采用陆路车巡和水域快艇巡查相结合；水库水源二级保护区范围采用车巡方式。

第六条水源保护区巡查采取定期巡查和不定期巡查、重点巡查和一般巡查相结合的办法，做到每日一小巡，每周一大巡，每月一次全面巡查。

附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。

一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。

2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。

10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。

二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。

2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。

卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注腹有诗书气自华填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

腹有诗书气自华市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。

2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。

3、类别按被监督单位所属行业填写。

公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。

生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。

职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。

放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。

学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。

医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。

传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。

采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。