无机房电梯年度自行检查报告—0301(新版)

文件编号：报告编号：电梯施工自行检查报告(适用：无机房曳引驱动电梯)施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话（印制施工单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的施工自行检查。

由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。

各栏应当填写齐全，不得出现空栏。

对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。

2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。

单页内各种填写方式不得混用。

字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

计算机打印输出时，应删除未选取项。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。

曳引驱动与强制驱动电梯（无机房）
报告自编号：
电梯年度自检报告
注册代码
使用编号
使用单位
维保单位
自检日期年月日
电梯年度自检报告
填写说明：
1．符号表示：
“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；
检验项目及其内容是定性要求的，检验结果栏应该填“√”或“×”；
是数据要求的，检验结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；
无此要求的，检验结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”、定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。

2．2.1 、2.5(1) 、2.10、5.5不适用于无机房曳引驱动电梯。

3、5. 本报告年审定期检验项一式二份，由检验机构、维保单位分别保存。

4、内部记录编号：。

曳引驱动（无机房）电梯年度自检报告
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。

4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“√”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。

8、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

9、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

附页：年度维保项目（内容）和要求。

电梯监督检验自检报告
(本报告适用于无机房曳引驱动电梯)
使用单位：
设备名称：
设备类型：曳引与强制驱动电梯
施工类别：
施工单位：
制造单位：
检验日期：
填写说明
1、“控制方式”填写用的代号：
2、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“0”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。

对于检验结果栏之后的自检结论栏，合格项填写“0”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、本报告书须有检验、审核、批准人员的签字方为有效。

5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

需更改时，应在更改处划上横线并
由更改者签字和签署更改日期。

6、本报告一式四份，由制造单位、检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

电梯监督检验自检报告
载荷（%）。

无机房电梯年度自检报告1. 引言无机房电梯作为现代化城市交通的重要组成部分，承担着运送人员和物品的重要任务。

为了确保无机房电梯的安全运行，每年都需要进行自检和维护工作。

本报告将对某电梯的年度自检情况进行详细记录和分析。

2. 检查内容年度自检主要涵盖以下方面：2.1 机器设备•电梯主机：检查电梯主机的运行状态和机械部件的磨损情况；•电动机：检查电动机的工作效率和电气设备的接线是否正常；•缓冲器和导轨系统：检查缓冲器和导轨系统的运行状态和润滑情况；•机房设备：检查机房内的电源、照明和通风设备是否正常工作。

2.2 电气设备•控制系统：检查控制系统的各个部分，包括按钮、指示灯、电缆等是否正常；•电气保护装置：检查电气保护装置是否可靠，确保电梯运行过程中的安全性；•故障诊断系统：检查故障诊断系统的功能是否正常。

2.3 安全装置•门锁系统：检查门锁系统的工作状态，确保乘客上下电梯时的安全；•紧急救援设备：检查紧急救援设备的功能性，包括紧急呼叫按钮和电话系统；•火灾报警器：检查火灾报警器的联动性和灵敏度。

3. 自检过程年度自检是由专业的电梯维护人员进行的。

在自检过程中，他们按照以下步骤进行操作：3.1 准备工作维护人员需确认电梯停止运行，并确保电源已经切断。

在开始自检前，维护人员还需准备好所需的工具和安全防护装备。

3.2 机器设备检查维护人员首先对电梯的机器设备进行检查。

他们会检查电梯主机、电动机、缓冲器和导轨系统等机械部件的运行状态和磨损情况。

3.3 电气设备检查接着，维护人员会对电梯的电气设备进行检查。

他们会检查控制系统、电气保护装置和故障诊断系统等部分的功能和接线情况。

3.4 安全装置检查最后，维护人员会对电梯的安全装置进行检查。

他们会检查门锁系统、紧急救援设备和火灾报警器等部分的工作状态和功能性。

4. 检查结果和建议根据年度自检的结果，维护人员将提出相应的检查报告和建议。

根据本次自检的情况，维护人员可能会建议进行一些维修和更换工作，以确保电梯的安全运行。

编号：无机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：曳引与强制驱动电梯出厂编号：安装地点：办公楼制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。

（一）技术资料检查（二）设备检查附表1门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录(单位: mm）缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位: m)a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录六：平衡系数测试记录单位：载荷(%)kg；电流(A)关于电梯特种设备管理人员证和电梯特种设备作业人员证交接备忘录苏州杰泰龙精密压铸工业有限公司(使用单位)承诺：本单位在新安装电梯正式启用前至当地质量技术监督局办理电梯特种设备管理人员证/电梯特种设备作业人员证。

使用单位（公章）年月日江苏荣辉机电工程有限公司(施工单位)承诺：本单位负责督促电梯使用单位在新安装电梯正式启用前至当地质量技术监督局办理电梯特种设备管理人员证/电梯特种设备作业人员证。

电梯年度自检报告范本电梯作为现代社会中不可缺少的交通工具之一，为了保障乘客的安全，需要进行定期的检测和维护。

作为电梯运营管理方的物业公司或者业主委员会，需要每年向有关部门提交电梯自检报告，下面是一份电梯年度自检报告范本，供大家参考。

一、电梯基本情况（一）电梯位置：（填写具体位置）（二）电梯型号：（填写具体型号）（三）电梯安装时间：（填写具体时间）（四）电梯制造厂商：（填写具体制造商）二、电梯检查情况（一）电梯正常运行1.电梯启动平稳，在运行中无异响、异味、异振动等异常情况。

2.电梯层门与轿厢门正常开关，门锁可靠，无失灵、漏关、漏挡、反弹等现象。

3.电梯轿厢各种设施、装修保持良好状态。

（二）电梯安全装置正常1.电梯安全钳、限速器及紧急制动装置灵活可靠，符合国家安全标准。

2.安全触板、安全突出装置及缓冲装置等完好无损，无异常情况。

3.电梯停机制动距离符合标准要求，可靠。

（三）电梯附属设备正常1.电梯指示装置、呼梯器、照明、通风、通讯装置等工作正常，没有漏电、漏电流等现象。

2.电梯行程记录器、故障显示器等设备工作正常，记录清晰可靠。

（四）电梯维护及保养情况1.定期维护保养保养记录齐全、规范、可靠。

2.未发现未经授权的机房开锁、操作、移动机器房、私拉乱接电、改变参数等违规操作。

三、存在的问题及处理情况（一）存在的问题：1.电梯层门未对齐，需及时调整。

2.电梯内部照明电线损坏，需更换。

（二）处理情况：1.电梯层门对齐已经调整完毕。

2.电梯内部照明线路已经更换完毕。

四、建议1.建议加强对电梯日常维护人员的培训，提高他们的服务水平和技术水平。

2.建议定期对电梯进行升级改造，提高电梯的使用体验和安全性。

以上内容仅供参考，每个物业公司或者业主委员会在编写电梯年度自检报告时，需要根据实际情况进行修改和完善，以确保报告的真实可靠性。

同时，电梯安全检测工作的开展也需要各个相关部门的共同合作和配合，以共同为广大乘客的乘坐安全保障。

电梯年度自检报告（正文）尊敬的业主们：根据有关法律法规的规定，为确保电梯的安全运行，我公司按照相关要求进行了电梯年度自检。

现将自检结果报告如下：一、电梯基本情况本次自检涵盖了本小区内共有的4台电梯，包括两台住宅电梯和两台商务电梯。

以下是各电梯的基本情况介绍：1. 电梯1：- 型号：XXXX- 负责维保公司：XXXX- 上次维保日期：XXXX年XX月XX日- 本次自检日期：XXXX年XX月XX日2. 电梯2：- 型号：XXXX- 负责维保公司：XXXX- 上次维保日期：XXXX年XX月XX日- 本次自检日期：XXXX年XX月XX日3. 电梯3：- 型号：XXXX- 负责维保公司：XXXX- 上次维保日期：XXXX年XX月XX日- 本次自检日期：XXXX年XX月XX日4. 电梯4：- 型号：XXXX- 负责维保公司：XXXX- 上次维保日期：XXXX年XX月XX日- 本次自检日期：XXXX年XX月XX日二、自检结果概述在本次年度自检中，我公司对电梯的各项功能进行了全面检测。

经过仔细评估，我们得出以下自检结果概述：1. 电梯1：全部功能正常，未发现异常情况。

2. 电梯2：乘降门传感器存在故障，已进行修复，其余功能正常。

3. 电梯3：运行速度略有下降，已进行维修，其余功能正常。

4. 电梯4：部分楼层按钮反应迟缓，已进行调整，其余功能正常。

三、问题整改情况根据自检结果，我公司对出现的问题及时采取了相应措施进行整改。

以下是各电梯问题的整改情况：1. 电梯2：- 问题描述：乘降门传感器故障。

- 整改措施：技术人员进行维修，修复了乘降门传感器问题。

2. 电梯3：- 问题描述：运行速度略有下降。

- 整改措施：维修人员对电梯进行了全面检修，确保运行速度恢复正常。

3. 电梯4：- 问题描述：部分楼层按钮反应迟缓。

- 整改措施：技术人员调整了相应的楼层按钮，确保其正常运作。

四、下一步工作为保障电梯的持续安全运行，我公司将会采取以下措施：1. 每月定期派专业维保人员对电梯进行巡视和维修，并记录维保情况。

报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动无机房电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的年度自行检查。

2、检验依据⑴ TSG T7001 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵ TSG T5002 《电梯维护保养规则》3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件符合TSG T7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米信息表使用单位资料自查表维保单位自检项目表1维保单位自检项目表2附表1单位（mm）附表2平衡系数项目测试记录表(8.1)3040 45 50 60载荷(%)kg附表3 对重。

电梯年度检查报告
概述
本报告是关于电梯的年度检查结果的总结。

检查内容
年度检查主要包括以下方面的检查和评估：
1. 电梯的外观状况：检查电梯的外观是否存在破损、锈蚀等问题。

2. 电梯的机械部件：检查电梯的各个机械部件的运行情况，如电动机、滑轮、绳索等。

3. 电梯的安全装置：检查电梯的各项安全装置是否完好并正常运行，如限速器、门锁系统等。

4. 电梯的运行状况：检查电梯的运行是否平稳、无异常声响，并测试电梯的乘载能力。

检查结果
经过详细检查和评估，以下是本次年度检查的主要结果：
1. 电梯的外观状况良好，未发现明显的破损和锈蚀现象。

2. 机械部件的运行情况良好，各项指标均在正常范围内。

3. 安全装置的运行良好，各项安全装置都能正常工作。

4. 电梯的运行状况良好，运行平稳，乘载能力正常。

建议和维护措施
根据检查结果，我们提出以下建议和维护措施：
1. 定期清洁和保养电梯的外观，以保持其良好的状态。

2. 每月检查电梯的机械部件，确保其正常运转，并定期润滑。

3. 定期测试和维护电梯的安全装置，确保其可靠性和稳定性。

4. 每年进行电梯的全面检查和测试，以确保电梯的运行状态符合标准要求。

结论
本次年度检查结果显示，电梯的运行状态良好，各项指标均在正常范围内。

建议按照上述维护措施进行定期检查和保养，以确保电梯的安全运行。

以上为本次电梯年度检查报告的内容摘要。

如需获取详细检查报告，请联系相关部门。

电梯无机房自检报告模板1. 前言本报告模板用于电梯无机房自检报告的编写，依据有关法规和标准，通过对电梯无机房设备的检查和测试，全面评估电梯无机房设备的运行状态，发现存在的问题并进行整改。

本报告模板以格式化的形式提供，以方便机房工作人员进行按需编辑，同时保留模板标准和规范性要求。

2. 自检报告主体2.1 设备概述设备名称：____________设备型号：____________制造厂商：____________安装位置：____________运营单位：____________2.2 检查内容本次检查包括：____________2.3 检查结果序号检测项目检测状态问题描述备注1 √2 ×3 △4 √5 √6 ×7 △说明：•检测状态说明：–√：符合要求–×：不符合要求–△：存在问题，需进一步核查•检测项目可以按照安装位置、设备部件、电气接线等分类，具体项目可根据电梯《安全技术规范》、《电梯制造安全规范》、《电气安全规范》等标准进行设定。

•问题描述应描述问题的具体情况，例如：缺损、老化、松动、渗漏、腐蚀等。

2.4 整改措施本次无机房自检发现问题如下：•问题1：____，整改措施：____；•问题2：____，整改措施：____；•问题3：____，整改措施：____；•问题4：____，整改措施：____；说明：•整改措施应根据具体问题，制定详细操作方案，并落实到位。

•整改完成后，应进行复查，确认问题已经解决。

3. 结尾通过本次电梯无机房自检，共发现问题__项，按照规定整改____项。

各部门和班组应认真贯彻落实整改措施，确保电梯无机房设备的安全运行。

电梯年度自检报告范本电梯年度自检报告尊敬的业主：根据相关法规和规定，我司特于2021年对本小区内的电梯进行了年度自检，并整理成报告如下：一、基本信息1. 小区名称：xxxx小区2. 电梯数量：共计x部3. 电梯品牌及型号：xxxx品牌，xxxx型号4. 年度自检日期：2021年x月xx日二、自检内容及结果1. 电梯外观检查经过仔细检查，所有电梯外观完好，无明显损坏或磨损现象。

2. 电梯运行检查（1）电梯升降运行：我们对每台电梯进行了全天候的运行监测，运行状态良好，无异常噪音或晃动。

（2）轿厢及门的运行：所有电梯轿厢及门的运行平稳，未出现卡滞、误动等故障。

3. 安全装置检查（1）门锁安全装置：经检查，每个电梯门锁安全装置运行正常，无故障。

（2）超载保护装置：所有电梯的超载保护装置均正常，未出现误报或故障。

（3）紧急停车装置：通过紧急停车按钮测试，每个电梯的紧急停车装置均工作正常。

（4）限速器和制动器：对每个电梯的限速器和制动器进行了检测，均无异常情况。

4. 应急通信设备检查所有电梯的应急通信设备（电话或对讲机）运作正常，能够正常连接到专业维修中心。

5. 安全标志及警示灯检查所有电梯的安全标志和警示灯完好无损，能够正常显示各种安全信息。

三、存在问题及处理意见经年度自检发现，在以下电梯中存在一些问题，需要进一步处理：1. xx栋xx单元电梯：存在轿厢内部照明灯损坏的情况，建议更换灯泡。

2. xx栋xx单元电梯：门锁安全装置在开门时出现卡滞现象，建议及时维修。

3. xx栋xx单元电梯：应急通信设备对讲机音量较小，建议提高音量。

经与专业的电梯维修公司协商，我们将会在近期内对上述问题进行修复维护，并确保电梯的正常运行和业主的使用安全。

四、其他事项在本次自检过程中，未发现其他问题或异常。

为了确保小区内电梯的安全运行，我司将继续关注并加强对电梯的定期维护和检查。

如业主在使用过程中发现任何异常现象或故障，请及时向物业管理处进行反馈，我们将立即采取相应措施处理。

无机房曳引驱动电梯年度自检报告注：“检验项目及内容”的具体内容、要求见TSG T T7001-2009（含第1、2号修改单）中附件A的相应条款。

附件：检验项目对应的检验内容与要求号检验内容与要求2 5 5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳和补偿钢丝绳应当报废：①出现笼状畸变、绳股挤出、扭结、部分压扁、弯折；②一个捻距内出现的断丝数大于下表列出的数值时：③钢丝绳直径小于其公称直径的90%；④钢丝绳严重锈蚀，铁锈填满绳股间隙。

采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等不得超过制造单位设定的报废指标2 6 5.2悬挂钢丝绳绳端固定应可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。

采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应符合制造单位的规定2 7 5.3补偿装置：(1)补偿绳（链）端固定应可靠；(2)应当使用电气安全装置来检查补偿绳的最小张紧位置；(3)当电梯的额定速度大于3.5m/s时，还应当设置补偿绳防跳装置，该装置动作时应当有一个电气安全装置使电梯驱动主机停止运转2 8 5.5松绳(链)保护：如果轿厢悬挂在两根钢丝绳或者链条上，则应当设置检查绳(链)松弛的电气安全装置，当其中一根钢丝绳(链条)发生异常相对伸长时，电梯应当停止运行2 9 5.6旋转部件的防护：在机房（机器设备间）内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器，在井道内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器及张紧轮、补偿绳张紧轮，在轿厢上的滑轮、链轮等与钢丝绳、链条形成传动的旋转部件，均应当设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳或链条因松弛而脱离绳槽或链轮、异物进入绳与绳槽或者链与链轮之间对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以按照以下要求检验：。

电梯年度检查报告
(曳引式无机房电梯适用)
使用单位:
设备代码:
设备名称: 电梯
设备类型: 客梯
设备型式: 曳引式
检验单位：贵州金奥电梯工程有限公司
检验日期：
贵州金奥电梯工程有限公司
注意事项
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于曳引式无机房电梯年度自检。

2、本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效。

电梯公司地址：贵阳市宝山北路176号嘉信华庭5楼F座
联系电话：
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录
层门啮合深度检查记录表单位：mm。

受控文件号：曳引驱动电梯年度自检记录报告编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿使用单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿安全管理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿自检日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿通力电梯有限公司厦门分公司．说明1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检查依据（1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》（2）TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》（3）电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用剂量器具均具在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检记录基本情况和技术参数设备档案号设备使用地点联系电话安全管理人员通力电梯有限公司制造单位使用登记编号产品出厂编号规格型号设备名使用单位内部编控制方层站kgm/s额定速额定载重该电梯按TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好各项目符TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用护说明书的要求，自检合格检验（签章审核（签章维保单位（盖章页1第页11共．使用单位资料自查表/ 3《电梯监督页2第页11共．维保单位自检项目表页3第页11共．页4第页11共．页5第页11共．页6第页11共．页7第页11共．1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。