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质量安全管理记录表单

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质量安全管理记录表单

序号 记 录 名 称 使用要求

1 供方评价表 择用表单

2 合格供方汇总表 择用表单

3 采购计划 择用表单

4 食品企业原辅材料采购台帐 必用表单

5 食品企业添加剂采购台帐 必用表单

6 食品企业添加剂使用台帐 必用表单

7 食品企业产品生产记录 必用表单

8 食品企业产品销售台帐 必用表单

9 设备设施清洗消毒记录 必用表单

10 设备设施维护保养记录 择用表单

11 生产过程关键控制点记录 必用表单

12 生产过程产品感官检验记录 择用表单

13 产品出厂检验报告记录 必用表单

14 委托出厂检验登记表 择用表单

15 食品企业产品留样记录 择用表单

16 食品企业设备设施台账 择用表单

17 厂区环境卫生检查记录 择用表单

18 生产场所及设备设施卫生检查记录表 必用表单

19 食品企业进货查验记录 必用表单

20 出厂检验报告 必用表单 21 不合格产品处理记录 择用表单

22 停产 / 复产设备设施安全控制记录 择用表单

23 从业人员学习培训记录 必用表单

24 从业人员健康档案 必用表单

25 消费者投诉受理记录 择用表单

26 食品质量安全工作会议记录 必用表单

27 食品安全事故处置记录 择用表单

28 不安全食品召回执行情况记录 择用表单

29 不安全食品召回措施报告 择用表单

30 不安全食品召回阶段性进展报告 择用表单

31 不安全食品召回总结报告 择用表单

质量安全管理表单之一

合

格

供

应

商

评

价

表

二〇一 年 供应商评价表

NO.

产品名称 供应商名称

联系人 地址

联系电话 评价频次

生产厂家 地址

采购产品分类 食品添加剂 □ 原料 □ 相关产品 □

生产企业评价内容 1、年检有效期内的营业执照 [编号 ] 有 □ 没有 □

2、有效期内的生产许可证 [编号 ] 有 □ 没有 □

3、有效期内的组织机构代码证 [编号 ] 有 □ 没有 □

4、具有产品出厂检验能力 有 没有

5、其他资料

6、社会公布的相关信用评价信息： 好 □

一般 □

差 □

7、质量稳定性:

好 □

不好 □

8、交付及时性: 好 □

不好 □

9、服务情况: 好 □

不好 □

结论 合格供应商 □ 不合格供应商 □

评价人 日期：

审批 同意列入合格供应商名录 □ 暂不列入合格供应商名录 □

审批人： 日期： 质量安全管理表单之二

合格供应商汇总表

二〇一 年 合格供应商汇总表

NO.

序号 产品名称 生产许可证号 营业执照编号 型式检验报告编号 评价表编号 首次列入时间 供应商名称 联系人 联系电话 备注

日期： 年 月 日 质量安全管理表单之三

采 购 计 划 表

二〇一 年

采 购 计 划

NO.

序号 原材料名称 规格型号 单位 数量 单价 质量要求 生产厂家 / 供应商 交货方式 交货日期 备注

编制： 年 月 日 审核： 年 月 日 批准： 年 月 日 质量安全管理表单之四

原辅材料采购台帐

二〇一 年 原辅材料采购台帐

No.

序号 产品名称 规格

型号 数量 生产许可

证编号 生产日期

(批号) 生产厂商 供应商 进货

日期 购货发

票编号 检验报

告编号 采购员 入库

日期 保管员

名 称 地 址 电 话

质量安全管理表单之五

食品添加剂采购台帐

二〇一 年 食品添加剂采购台帐

NO.

序号 添加剂名称 规 格 数量 生产日期

及批号 生产厂名 生产许

可证编

号 供应商

进货

日期 购货发

票编号 检验报

告编号 采购人 入库

日期 保管员

名 称 地 址 联系

方式

质量安全管理表单之六

食品添加剂使用台帐

二〇一 年 食品添加剂使用台帐

NO.

日期 添加剂名称 领料前

库存量 领取量 领料人 剩余

库存 投料量 投料比例 GB2760 规

定添加量 投料时间 投料员 用于生产

产品名称 规格

型号 产品

数量 车间

负责人

质量安全管理表单之七

食品产品生产记录

二〇一 年

食品产品生产记录

NO.

生产日期 生产部门 生产产品

名称 规格型号 生产数量 原辅料名称 原辅料

生产日期 原辅料

库存量 原辅料

领取量 原辅料

投入量 投料时间 投料人

本台帐不含食品添加剂使用 质量安全管理表单之八

食品产品销售台帐

二〇一 年 食品产品销售台帐

NO.

销售日期 产品名称 规格型号 生产日期

或批号 检验合

格证号 单价 销售数量 库存

结余量 购货单位

承运者 产品销

售地点 记录人

名 称 联系方式

质量安全管理表单之九

设备设施清洗消毒记录

二〇一 年 设备设施清洗消毒记录

NO.

日 期 清洗 / 消毒作业方式

或作业指导书编号 设备名称 设备工序

名称 消毒液名称 使用

数量 消毒液浓度

（ %） 验收情况

及处置 消毒人 验收人 备 注

质量安全管理表单之十

设备设施维修（保养）记录

二〇一 年 设备设施维修（保养）记录

NO.

序号 设备名称 设备编号 保养周期 上次保

养时间 本次保

养时间 操作者 维修（保养）项目 维修（保养）情况及结果 验收人

质量安全管理表单之十一

生产过程关键控制点记录

二〇一 年 生产过程关键控制点记录

NO.

日期 时间 关键控制点名称 工艺要求

及控制参数 实际结果 质量控制

运行情况 异常情况处置措施 处置时间 处置结果 责任人 备 注

质量安全管理表单之十二

生产过程产品感官检验记录

二〇一 年 生产过程产品感官检验记录

NO.

生产日期 班次 产品名称 规格 形状 色泽 滋味与口感 组 织 杂质 检验员 备注

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基坑安全监督记录表单(样表)

基坑安全监督记录表单(样表)

基坑安全监督记录表单（样表）

1. 概述

本文档为基坑安全监督记录表单的样表，旨在记录基坑工程的安全监督情况，以保障工程的安全进行。本表单应由安全监督人员填写并保存。

2. 基本信息

- 工程名称：

- 工程地点：

- 建设单位：

- 施工单位：

- 安全监督人员：

3. 监督日期

- 监督日期：YYYY年MM月DD日

4. 监督内容

4.1 工地安全措施

- 是否落实了安全生产责任制： - 是否设置了安全警示标志：

- 是否进行了安全隐患排查：

- 是否建立了安全管理制度：

- 是否配备了必要的安全设施：

4.2 作业人员安全

- 是否按规定佩戴了个人防护用品：

- 是否参加了必要的安全培训：

- 是否严格执行作业指导书：

- 是否存在违反安全操作规程的情况：

- 是否存在未经授权擅自进入工地的人员：

4.3 施工设备安全

- 设备是否符合安全要求：

- 设备是否定期维护和检查：

- 是否存在设备故障或损坏的情况：

- 是否存在未经授权使用设备的情况：

- 是否存在未经授权操作设备的情况：

4.4 现场安全管理 - 是否存在作业现场封闭围挡：

- 是否存在作业现场交通引导标志：

- 是否存在作业现场危险源标识：

- 是否存在作业现场消防器材：

- 是否存在作业现场安全通道：

5. 监督结果

5.1 安全情况

- 安全情况良好：

- 存在安全隐患：

- 安全隐患已整改：

5.2 处理措施

- 整改措施：

- 整改责任人：

- 整改期限：

6. 监督人员签名

监督人员签名：_________________________

7. 备注

（此处填写备注信息）

以上为基坑安全监督记录表单的样表，用于记录基坑工程的安全监督情况。监督人员应按照实际情况填写并保存该记录表单，以便后续追溯和整改。

科室医疗质量与安全管理记录本

科室医疗质量与安全管理记录本

科室医疗质量与安全管理记录本

科室医疗质量与安全

管理记录本

科室：内三科

年度：2012年

目录

一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明

二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成

三、科室医疗质量与安全管理年度计划

四、科室医疗质量与安全管理活动记录表

五、科室诊疗小组考核记录表

六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结

科室医疗质量与安全管理

持续改进记录表填写说明

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。

2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。

3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。

4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。

6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径办理指标监测统计分析表。

7、每一年底对今年度科室医疗质量与安全办理控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全办理小构成员构成组长：

成员：、

、

质控医师：

科室医疗质量与安全办理小组活动记实表

2012年1月

活动日期

参加人员

2012.1

活动主题核心制度——危重病员抢救制度的落实

记实员

1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及

时、完整的记实

2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否 做好定期清洁、消毒、清理、补充工作

活动内容及结果3.现场考核。抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救

制度的掌握情况

存在问题及

原因分析

1科室抢救登记本记实的抢救经过，局部未记实该次抢救经

过的经验教训

2有些病历中记实的抢救经过，在抢救竣事6小时之后才补

记

持续改进措施

1研究相关文件，科室分歧级别的医务职员需清楚自己在危

质量管理记录表格

质量管理记录表格

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—1

管理评审计划

评审时间 评审报告编号

评审目的

评审依据

参加人员

评审内容

所需的文件和资料

编制人日期 批准人日期

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—2

管理评审报告

评审时间 主持人

评审内容：

评审结论：

出席人员签名：

记录人 审批人

文件名 质量管理记景表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—3

合同评审记录

合同(项目)名称

主 持 人 时间

部 门 人 员

评

审

记

录

评审结论

记录人 批准人

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—4

文件发改登记表

部门：

分发

号

文件

名称

文件

编号

版

本 修改状态 总页

敷

接收

部门

收丈

签名

收文

日期

回收

签名

页

码 修改

编号

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—5

外来文件清单

序号 丈件名称 发文单位 发文号 版本号 页数 审批人 日期 备注

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—6

文件发放范围清单

文件和资料 发放部门

序号 编码 名称

记录： 审批：

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—7

文件借阅登记表

序号 借阅

日期 文件

编号

文件名称 所在单位

领导签批 办公室主

任签批 领用人

签 字 归还

时间

备注

文件名 质量管理记录表格

电子文件编码 ZLAL011 页 码 38—8

质量记录控制一览表

科室质量与安全管理小组工作记录本_普外科

科室质量与安全管理小组工作记录本_普外科

普外科质量与安全管理小组工作记录本

普外科质量与安全管理小组工作记录本

（2016)

目 录

第一部分:普外科质量与安全管理小组成员组成

1、医疗人员组成

2、护理人员组成

第二部分:普外科医疗质量与安全管理小组职责

第三部分:普外科医疗质量与安全管理制度

第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划

第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录

1、病案质量

2、处方追踪

3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）

4、手术质量与安全管理规范

(1)手术分级授权与再授权 普外科质量与安全管理小组工作记录本

（2）手术标记

（3）安全核查

（4）重大手术申报

（5)围手术期预防性抗菌药使用

（6)Ⅰ类切口预防性抗生素使用

(7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例数)

第七部分:普外科抗菌药物使用

一、指标控制要求：每季度汇总一次

1.

2.

3。

单病种控制:

第一部分 普外科质量与安全管理小组成员组成

组 长：王志远

成 员:任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠

医生基本情况登记

姓 名 政治

面貌 文化

程度 毕业

学校 技术

职称 职务

王志远 党员 副主任医师 科主任 普外科质量与安全管理小组工作记录本

任培峰 党员 主治医师 副主任

张鹏天 群众 大学本科 潍坊医学院 主治医师

陈恒伟 党员 住院医师

于冬冬 住院医师

张庆波 住院医师

王佳惠 住院医师

质量与安全管理组下设以下管理小组:

1. 普外科医院感染管理组

组长：王志远 成员:任培峰、张鹏天

2. 普外科病案管理组

组长：王志远 成员:任培峰、张鹏天

3. 普外科疫情管理组

组长:王志远成员：任培峰、张鹏天