好转出院转上级医院自动出院死亡102101010101043210210432104321010
1、疑难病例讨论范畴：①入院3天诊断不明，7天治疗效果欠佳病例②住院期间诊疗方案重大改变③病情复杂疑难④本院本地区首次发现的罕见疾病⑤病情危重或者需要多科协作抢救病例⑥涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例⑦住院期间有医疗事故争议倾向的病例⑧其它需要讨论的病例。2、表格实行分数量化形式。0-4分，0分无，1分有，2分较好，3分很好，4分非常好，可借鉴。 2018年3月第二版(试用)主持人总结、确定进一步诊疗方案讨论时间住院号讨论时限与讨论病历所属范畴一致讨论记录本填写及时、完整、规范病历中有记录（针对诊断治疗目的）病程/医嘱执行记录科室序号 疑难病例讨论查检表 督导时间： 督导人：参加人员科主任或医疗组长主持按照三级医师由低到高的顺序发言患者转归主管医师介绍病情简明扼要突出重点参加人员分析全面，诊疗建议完善责任医师患者姓名讨论过程根据讨论，及时修正诊疗计划讨论目的、疑点难点明确讨论病例所属范畴*
疑难病例讨论
时 间：2015年6月25号 地 点：ICU病房
主 持 人：张敏惠 主查科室：ICU 主 查 人：刘敏
参加人员：
查房题目：急性有机磷农药中毒病人的护理
病情介绍：病员，周明芝，女，50岁，居民，已婚，于2015-06-08，6：50因“发现服农药、面色青紫、口吐白沫3+小时”入院，抬入ICU病房，神志呈深昏迷状，自主呼吸浅且不规则，面色口唇紫绀，双瞳等大等圆，约2mm，对光反射消失，ECG示：窦性心动过速，律齐，SPO2:5%,予安置保留尿管，遵医嘱碘解磷定40mlQ6h静推，阿托品5mgQ5min静推排毒，补液，利尿，抑制保护胃黏膜等对症支持治疗，通知麻师行气管插管，于07：00气管插管成功后，立即予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，参数：VT:550ml,FiO2:100%,f:15次/分，PEEP：5cmH2O,于7:08，SPO2渐升至90—95%，于7:15病员心率下降，约20—30次/分，立即行胸外心脏按压，并予肾上腺素1mg，阿托品2mg静推，于7:20病员心率上升，约130—140次/分，SPO2：80—88%，于7:45予清水40000ml洗胃至洗出液澄清。于8:00病员神志呈昏迷状，双瞳等大等圆约3mm，对光反射消失，SPO2：95—99%，调节FiO2:60%，于9:00病员神志呈浅昏迷状，双瞳等大等圆约6mm，对光反射消失，SPO2：96—99%，调节FiO2:40%。15:00病员颜面渐潮红，腋下无汗，遵医嘱予阿托品逐渐减量至1mgQ1h静推。6月9日病员浅昏迷状，生命体征，病情较平稳，持续呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆约2mm，对光反射消失，阿托品1mg Q2h静推，腋下无汗，给予流质饮食。6月11日17:00病员神志呈嗜睡状，仍持续呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆约3mm，对光反射消失，于6月13日8:00病员神志清楚，并停阿托品1mg Q2h静推，于6月15日22:32行气管切开术，持续呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆约3mm，对光反射迟钝，于6月19日病员试脱机成功，于导管内给氧3L/分，SPO2：96—99%，于6月21日病员气管切开堵管成功，于6月23日停气管切开，予鼻塞给氧3L/分，SPO2：96—99%，现病员病情较平稳，仍在ICU继续治疗。
疑 难 病 例 讨 论 记 录（1）
时间：2007-7-10 地点：医生办公室
参加人员：马新建 吴菊花 叶坤 杜豹 赵毅 方永刚 刘斌 柏磊患者姓名：张和勋 性别： 男 年龄84岁 住院号
20070508
临床诊断：左肾盂癌术后 膀胱癌 管床医生：叶坤
主持人：马新建 记录人：叶坤
内容：
1、 病史简介：无痛性血尿3年，3次在外院住院检查无果。年前在南京某医院以左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除。出院3月血尿复发。入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口1cm处菜花状肿物，肿块3×2cm，基底广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。未见肌层浸润，但左输尿管口及膀胱壁组织较硬，CT密度增高。
2、 讨论目的：诊断与治疗。
3、 讨论分析：
[诊断]：膀胱癌诊断明确。左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除在外院未做膀胱镜检查，仅评CT片诊为“左肾盂癌”，而忽视了膀胱癌的诊断，手术时又未做输尿管全切和膀胱部分切除，故输尿管开口处及膀胱壁可能有肿瘤，应在术中探查。
4、 [治疗]：CT未见淋巴转移，仍属早期（T1期）。但左输尿管口
及膀胱壁组织较硬，CT密度增高，除考虑肿瘤外，炎症疤痕也有可能，故不宜TURbt，宜部分切除术。将肿瘤、左输尿管口及膀胱壁组织一并切除。术后再病检。 患者前列腺Ⅱ度增生，为防止癌细胞种植，不宜同时摘除前列腺，可行无水酒精消融。可免于再次切除前列腺的痛苦。
术中术后注意：①MMC的应用，防止肿瘤种植。 ②术后BCG膀胱灌注，预防复发。③定期复查膀胱镜，早期检测复发。
疑 难 病 例 讨 论 记 录（2）
时间：2007-12-04 地点：医生办公室
参加人员：马新建 吴菊花 叶坤 杜豹 赵毅 方永刚 刘斌 柏磊患者姓名：王仲钦 性别： 男 年龄66岁 住院号 42532
临床诊断：前列腺增生，神经源性膀胱 管床医生：方永刚
1 疑难病例讨论记录
时间：2016.10.
地点：医生办公室
参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。
目的：确定后期的治疗方案。
主持人：科室主任XX副主任医师
病例报告人：XXX医师
病例简要：患者XXX 男 78岁 ，主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/76mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），
2 双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。
既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片"，现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射"甘精胰岛素"5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。
核心制度、运行病历检查记录
检查项目 检 查 要 求 与 记 录
疑难病历讨论制度 1. 按规定书写讨论记录，内容完整 较好□ 一般□ 暂无□
2.记录每位发言人的具体发言内容 较好□ 一般□ 暂无□
3.主持人及记录人签名 较好□ 一般□ 暂无□
4.知晓率 较好□ 一般□
术前讨论制度 1.按规定讨论记录，内容完整 较好□ 一般□ 暂无□
2. 记录每位发言人的具体发言内容 较好□ 一般□ 暂无□
3.主持人审阅修改后签名 较好□ 一般□ 暂无□
4.术前病例讨论在术前1-3天完成 较好□ 一般□ 暂无□
5.讨论记录必须在术前完成 较好□ 一般□ 暂无□
6.知晓率 较好□ 一般□
死亡病例讨论制度 1.死亡讨论在患者死亡后1周内完成，尸检病例不超过2周 较好□ 一般□ 暂无□
2.讨论内容完整，重点突出 较好□ 一般□ 暂无□
3.按规定书写讨论记录 较好□ 一般□ 暂无□
4.主持人及记录人签名 较好□ 一般□ 暂无□
5.知晓率 较好□ 一般□
运行病历 1.
2.
说明要求 1.请把本次检查结果进行全科讨论并在科室质控记录册中记录整改分析。
2.请积极整改存在问题，检查结果将与科室绩效挂钩。
3.请认真填写“科室整改”栏，科主任确认签名，科室保存备查。
科室整改措施
