激光脱毛知情同意书

档案号:皮肤科激光治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、适应症1、治疗色素痣 ( 黑痣、青痣、红痣 ) 和疣 ( 寻常疣、丝状疣、传染性软疣 )等；2、适用于真皮性色素类疾病：如黄褐斑、太田痣、褐青色痣、胎记等等，纹身的祛除及改善；3、适用于凹陷性疤痕，如痘坑、外伤性疤痕等；4、鲜红斑痣 ( 毛细血管瘤 )。

由于大面积鲜红斑痣采用植皮或单纯切除拉拢缝合等效果均不理想，用激光治疗则可改善；5、可改善面部细小皱纹，毛孔粗大，改善皮肤质地；二、禁忌症1、怀孕期间；2、癫痫、糖尿病者；3、严重的心脏病、高血压者；4、光敏性皮肤及使用过光敏性药物者；5、一个月内接受过或有可能在治疗后一个月受阳光曝晒者；6、瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染者；7、外用 A 酸药膏或者祛痘产品的人，建议停药 1 周后开始治疗 ;口服 A 酸的人，建议停药 3 个月后再开始治疗；三、注意事项1、治疗部位如有结痂，请保持该部位干燥防止感染，未脱痂前禁止人为脱痂；2、结痂脱落后治疗部位会有暂时性的色素改变，为正常现象，可自行恢复；3、治疗期间禁食感光性食品(如芹菜、韭菜、香菜等)和感光性药品。

敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品；4、治疗后因为皮肤的吸收能力增强，新陈代谢加快，部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况，所以术后须皮肤护理来补充足够的水分和营养；5、治疗如需按周期进行疗程治疗，请严格按照时间间隔到院，以保证治疗效果；6、如有疑问，可拨打电话进一步咨询；我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受治疗。

皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。

在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。

3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。

4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。

同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。

我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。

签字：__________________ 日期：_____________。

强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。

强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。

也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。

医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。

请务必认真阅读以下事项。

如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。

禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。

治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。

少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。

少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。

应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。

治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。

少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。

术后必须防晒。

少数人可能出现单纯疱疹发作。

敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。

由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。

可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。

我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。

激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。

口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。

□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。

口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。

口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。

因其易复发，所以治疗可能需要多次。

若不复发，一次即可完全去除。

口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。

口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。

每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。

集仕港中心卫生院、集仕港社区卫生服务中心皮肤科激光、电离子治疗手术知情同意书患者姓名：年龄编号患者因患：需行激光、电离子治疗手术激光、电离子治疗等均属创伤性治疗手段，治疗前请患者知晓以下事项：一、术中和术后可能出现的情况：1、局部麻醉可引起神经及周围组织的损伤导致神经抽搐、血肿、皮肤紫癜的发生，也可引起麻醉药物的过敏反应；2、治疗时会出现局部不适、疼痛和出血；3、病变面积过大时需分次治疗；4、治疗时局部外用消毒剂可能出现皮肤过敏；5、治疗后局部有不同程度红肿、灼痛和渗出，位于阴茎的病变治疗后部分患者可出现包皮水肿；6、术后感染；7、术后粘连，位于尿道的病变手术后可能出现尿道粘连及尿道狭窄；8、创口愈合后部分患者可留有色素沉着、色素减退、疤痕等；9、阴茎系带出的病变治疗后，因疤痕原因，部分患者可能影响性生活质量；10、部分患者因个体差异或全身性慢性疾病（如糖尿病、免疫系统疾病等）影响创口愈合，导致恢复期延长；11、尖锐湿疣治疗后仍有可能复发、再次感染，需再次治疗；12、其他。

二、术后注意事项：1、治疗后需按医嘱用药，正确护理伤口，减少感染机会；2、一旦发生包皮水肿影响包皮翻动，应及时就诊，避免不良后果发生；3、术后若有大出血、感染须及时就诊；4、治疗后近期内须避免性接触；5、其他。

作为医务工作者，我们将尽力做好工作，使患者满意，但由于当前医学水平的制约，加之影响疾病的因素多而复杂，风险在所难免。

因此，我们将上述情况告知患者，希望取得理解和配合。

谈话医师：日期：我（们）已仔细阅读上述内容，认真听取了医师的讲解，并知晓了相关情况，同意接受治疗。

患者签字：日期：委托人签字：关系：。

激光治疗知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
设备名称
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。

是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。

由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：
1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。

不同激光器有其相应治疗目的与风险。

2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。

须采取相应治疗。

3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。

4、出血：治疗中可能出现紫斑，甚至点状出血。

5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。

6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。

7、术后防晒
8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。

患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。

同意治疗。

（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。

一、病人的选择1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。

2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。

二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。

4 水肿和水疱；5 红斑；6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。

三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。

2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。

颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。

3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。

4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。

5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。

患者紧闭双眼或盖盐水纱布。

四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。

这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。

出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。

可口服抗生素。

避免浸水。

2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。

随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。

在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。

以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。

同意激光手术（患者签字）（医生签字）年月日年月日。

脱毛治疗知情同意书姓名性别年龄联系电话诊断1、本院采用美国先进的专业激光脱毛系统脱毛，具有脱毛快，疗效好，安全性高和易于耐受的特点。

2、治疗中的情况：治疗时可能会有不同程度的疼痛，但多能耐受，一般直接治疗，无需任何麻醉。

少数患者害怕疼痛，可于治疗前50—60分钟外用皮肤麻醉药膏，以减轻治疗中的疼痛感觉。

3、治疗后的即刻情况：治疗时或治疗后可能会出现轻度潮红或红斑，少数患者可能出现红色毛囊性丘疹，或伴有局部皮肤瘙痒，此属正常皮肤反应，多于数小时或数日内消退，一般无需处理。

但有极个别患者因对光反应敏感，可能会出现比较明显的局部反应，如出现水疱等，此时要及时与医生联系，切忌自行处理。

4、极个别患者治疗后可能会出现色素沉着。

多是很轻微、短暂的，一般不影响工作和生活。

色素沉着的发生时间一般在治疗后的2周左右出现，4—8周左右达到高峰，以后会逐渐消退。

如果消退缓慢，可在医师的指导下使用祛斑的药物或美容护肤产品，加速色素沉着消退。

由于个体差异，不排除极个别患者色素沉着较明显，消退非常缓慢，此时需要配合医师进行进一步的治疗。

5、治疗后的护理：●建议治疗后立即冰敷，以减轻刺感和减少不良反应的发生。

●平时要求防晒，减少色素沉着的发生。

●治疗后的24小时内治疗区皮肤禁止用热水洗澡，禁用沐浴露或香皂等洗澡。

如果皮肤干燥，可适当外用性质温和的滋润护肤品。

6、为了获得最大疗效，通常要求面部每4周重复治疗一次，躯干及四肢每6—8周治疗一次，5次为一个疗程。

多数患者一疗程完成治疗，极少数患者可能需增加治疗次数才能达到理想效果，此时需另行交费治疗。

以上有关治疗的各事项，经过医师以通俗的言语和医学术语详细向我说明，我已了解上述条款内容，同意治疗。

收费情况：患者签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

**医院医学激光美容中心姓名性别年龄住址联系电话编号光子脱毛常识：光子脱毛机是运用现代高科技手段与现代医学美容相结合的产品，是全球唯一获得双向美国FDA认证的脱毛机，被认为是安全、有效、快捷、无副作用的永久性脱毛最高科技技术。

光子脱毛技术是采用专项强脉冲光源的选择性光热解原理，利用毛囊中的黑色素细胞对特定波段的光的吸收，使毛囊产生热，从而选择性的破坏毛囊，在避免对周围组织损伤的同时，达到祛除毛发的结果。

毛发的毛囊中含有大量的黑色素细胞，光子脱毛是选用对毛囊黑色素细胞特别敏感，而正常表皮无损伤的光进行照射，光对毛干和毛囊中的黑色素吸收转化为热能，从而升高毛囊温度，当温度上升到足够高时，毛囊结构发生不可逆转的破坏，已被破坏的毛囊经过一段自然生理过程以后被祛除，从而达到永久脱毛的目的。

医疗版光子脱毛和其它方法相比优点：光子脱毛较之其它脱毛技术更能达到永久脱毛效果，而且更快捷、舒适，副作用少。

新一代的光子脱毛机较以往单一波长的激光器有了很大的改进：可调的脉冲宽度可以祛除不同粗细的毛发，无论是纤细的唇毛，还是粗硬的腋毛、腿毛和胸毛，脱毛时痛苦很小，只有轻微的针刺感，很少发生皮肤灼伤，这些都是电针或激光脱毛无法比拟的。

为什么医疗版光子脱毛效果更好光子脱毛，其原理为利用光子（选择性光热疗法）的特性，被毛干毛囊的黑色素细胞吸收，进而破坏毛囊，但不伤害周围的其它组织。

毛发的生长周期分为生长期，移行期，休止期三期。

当毛发处于生长期时，其毛囊发育完全，毛囊中含有决定毛发颜色的黑色，此时治疗效果最佳，毛发的生长三期是并存的，因此要达到永久性脱毛的效果需接受2—3次，个别要3次以上的治疗，才能完全破坏生长期毛发。

每次脱毛的间隔时间，根据脱毛的部位不同为2-3个月不等。

光子脱毛是否有副反应发生的可能副反应非常少见。

由于体质差异，少数敏感皮肤可能会出现暂时治疗部位轻微发红、局部水肿、水疱出现的现象，但这样的反应只要专业医师操作是完全可以避免的，即使因为个体差异出现水泡等可能留有一过性的色素沉着，日后会慢慢变淡，直至最后消失，无须担心留有后遗症。

拔毛术前知情同意书我同意在本次拔毛术之前接受以下相关信息，并同意接受拔毛术。

我已经详细了解了拔毛术的目的、过程、风险和可能的并发症，并已就自己的状况咨询了医疗专业人士。

1. 目的：拔毛术是一种用于去除不想要的毛发的医疗过程。

目的是改善外观、减少不适或满足个人需求。

2. 过程：拔毛术通常通过以下方法进行：- 手动拔除：医生或技术人员使用镊子或其他工具逐个拔出毛发。

- 电子拔除：使用电子设备将电流传输到毛囊，以破坏毛发生长的结构。

- 激光或光疗法：使用激光或其他光源将能量聚焦在毛囊上，以破坏毛发。

3. 风险和并发症：拔毛术可能伴随一些风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛或不适：在拔毛过程中可能会感到短暂的疼痛或不适。

- 皮肤创伤：拔毛过程中可能导致皮肤创伤，如出血、淤血或感染。

- 色素改变：拔毛术后，某些区域的皮肤可能出现色素改变，如变暗或变亮。

- 毛囊炎或脓肿：在拔毛术后，某些人可能会出现毛囊炎或脓肿的感染。

- 不完全的毛发去除：有时拔毛术可能无法完全去除毛发或需要多次进行。

4. 后续护理：在拔毛术后，您可能需要采取一些特定的后续护理措施，以促进愈合和预防感染。

您的医生或技术人员将向您提供详细的指导。

我已阅读并理解了以上信息，并对拔毛术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。

我已经提出了我所有的问题，并且我的意见和顾虑已得到了解答。

在此，我愿意接受拔毛术。

我确认，我是出于个人意愿而做出这一决定，并同意在此手术前签署本知情同意书。

请在下方签字确认：____________________ （患者签名）日期：________________。