手术病人交接记录单

术前交接记录病区护士签名：手术室护士签名：年月日时分手术安全核对记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：（以下内容确定者填Y，不确定或未见者填N）一、手术开始前，请确认以下项目。

核对过程中如有任何疑问，当重新予以确认。

待明确后方可进行手术操作。

手术前签名：手术医生签名：年月日时分麻醉医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分二、如遇手术患者术前信息核对不确认或难以确认的情况，连同处置意见记录如下；如无特殊，请记录无异常：手术医生签名：年月日时分三、手术结束关闭手术切口前，请确认以下项目。

核对过程中如有任何疑问，当重新予以确认。

待明确后方可进行术腔关闭的操作。

手术医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分四、如遇手术患者术中信息核对不确认或难以确认的情况，连同处置意见记录如下；如无特殊，请记录无异常：手术医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分术后交接记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：内容（确定者填Y，不确定或未见者填N）一、患者资料核对项目1.身份核对：姓名□年龄□科别□住院号□诊断□手术部位□2.手术患者身份标识（手腕带）：无□有□3.意识状态：清醒□躁动□模糊□昏迷□其他□：4.全身皮肤情况：□无皮肤损伤有□具体部位5.生命体征检测：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg6.外周静脉输液通道：无□有□通畅□部位欠通畅□部位中心静脉输液通道：无□有□通畅□部位欠通畅□部位查对输液内容：无□有□备注未导尿患者排空膀胱：无□有□7.私人物品：首饰/手表□隐形眼镜□助听器□可拆卸义齿或义肢□部位其他二、术中情况1.手术术式：2.手术部位：3.麻醉方式：4.使用充气式止血带：无□有□；止血带放置部位：□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢止血带压力mmHg（kPa）使用时间：：7.术中出血量：ml 尿量：ml 其他：ml 合计：ml8.术中放置引流：无□有□部位/数量放置引流物名称：胶片□胶管□潘氏管□Y型管□胸腔引流管□其他□备注9.植入物：型号；规格；数量；公司10.标本：无□有□（培养标本个，病理标本个，其他个）；已送□不需送□11.术中冰冻切片：无□有□（数量个）；已送□不需送□12.术中特殊情况（包括输血、输液、药物等不良反应及处理）：三、带回病区物品1.病历：无□有□2.术前交接记录、手术安全核对记录、术中护理记录单是否已夹于病历：无□有□完整□缺损□2.特殊药品：无□有□名称与数量3.特殊备物或器械（含镇痛泵）：无□有□名称与数量4.辅助检查资料：无□有□X-ray□CT□MR□其他5.其他：手术室护士签名：病区护士签名：年月日时分手术安全核对记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：（以下内容确定者填Y，不确定或未见者填N）一、手术开始前，请确认以下项目。

XX县医院
手术病人交接记录单
手术间
病房与手术室交接科室床号姓名性别年龄病例号日期
病人意识清楚□是□否拟定手术名称
医疗病历□是□否首饰、发卡、义齿、手表、眼睛（隐形）摘除□是□否术前禁食□是□否受压部位皮肤完整性□正常□异常
术前留置导尿□是□否手术备皮区□准备□未准备
注明带入手术室药品、
医疗物品、各种管路
□胸带□腹带□摄像片□引流管□胃肠减压管
药品□无□有
其它：
病人离开病房时间病人接入手术室时间
病房护士签字手术室护士签字
手术室与病房交接手术类别□平诊□急诊
麻醉方式□全麻□硬膜外□局麻□静脉复合□臂丛□颈丛
外周静脉□有□无□通畅
中心静脉□有□无□通畅
受压部位皮肤情况□正常□异常
术中使用电刀：□有□无
负极板粘贴位置
粘贴负极板处皮肤□正常□异常医疗病历□有□无
手术清点记录单□有□无
途中输血□有□无带出血量 ml
导尿管□有□无
引流管个通畅□是□否
病人用物返回□患者服□摄片其它
病人去苏醒室□是□否
手术室护士签字：
麻醉苏醒室护士签字：
手术室护送人员签字：
病房护士签字：。

手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。

XXX医院手术病人、手术部位、手术物品
交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：
一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：
携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。

手术（介入）病人交接记录单
病区：姓名：床号：性别：年龄：住院号：
原科室/转入科室 / / / 日期：年月日日期：年月日日期：年月日
时间：时间：时间：
病人身份□确认□确认□确认
意识状态□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
过敏史
□无□不详
□有
/ /
备血□无□有 / / 备皮□确认□不需要 / / 皮肤完整性□正常□异常□正常□异常□正常□异常药物□无□有□无□有□无□有
管道□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
禁食□确认□不需要 / / 排空膀胱□确认 / / 病历□确认□确认□确认
知情同意书□确认 / / 手术部位标记□确认 / /
携带物品□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
备注
交/接护士签名。

遵化市人民医院手术患者交接记录单姓名 ________ 性别 ________ 年龄 ________ 科别 _____床号_____病案号________患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实2、生命体征： T____℃P____ 次 / 分R____ 次/ 分 BP mmHg3、意识状态：清醒嗜睡模糊昏迷躁动其它 _______4、静脉输液：无有：药物、液体核对是否液路通畅：是否5、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞6、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞7、引流管：无有：名称 _________ 数量 _________状态：正常脱出阻塞8、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________9、所带物品：病历术前抗生素片子数量 ______石膏 _____绷带 ______10、确认事项：术前给药禁食水备皮更换病人服无活动义齿非月经期摘首饰病房护士签字：手术室护士签字： ______________年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与当班护士交接）1、接收科室： _________科2、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实3、生命体征： T____℃ P____ 次 / 分 R____ 次/ 分 BP mmHg4、意识状态：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷其它 _______5、静脉输液：无有：药物、液体核对 :是否液路通畅：是否6、静脉 / 动脉置管 :无有：开放夹闭输血：无有7、止痛泵 :无有：通畅：是否8、人工气道 :无有：插管切开状态：正常脱出阻塞9、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞10、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞11、引流管：无有：名称 _________ 数量 _______ 状态：正常脱出阻塞12、切口敷料：整洁异常描述 _______________________13、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________14、所带物品：病历片子数量 ______石膏 _____绷带 ______ 标本：无有15、备注： ________________________________________________________________________手术室护士签字：病房护士签字： _________年___月___日时分。

手术病人交接记录单
科室床号姓名年龄性别病案号术前诊断手术日期：
术前意识状态：□清醒□昏迷□其他
术前留置：□外周静脉□中心静脉□胃管□尿管□造瘘□其他
术前禁食：□已禁食□无需禁食术前应召：□无□已执行备皮：□已备□无需备皮皮肤情况：□完整□异常部位面积 cm
首饰、发卡：□已摘除□无法摘除义齿：□已摘除□固定
携带物品：□病历□影像资料□药物□导尿包□血液□其它
药物过敏史：□无□有
其它：
接病人时间：病房（急诊）护士签字：手术室人员签字： /
术后手术名称：
麻醉方式: □全麻□椎管内麻醉□神经阻滞□局麻
生命体征：心率次/分血压 / mmHg 意识：□清醒□半清醒□未清醒
镇痛泵：□无□有皮肤情况：□完整□异常部位
术后管路：□外周静脉□中心静脉□动脉□气管插管□胃管□尿管□引流管根携带物品：□病历□影像资料□药物□导尿包□血液□其它
其它：
若回恢复室请填写：
心率次/分血压 / mmHg 氧饱和度 % 意识：□清醒□半清醒□未清醒回病室时间：手术室人员签字： / 病房护士签字：
北京协和医院护理部。