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医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。

医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。

医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。

监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。

报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。

二、感染预防与控制。

医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。

医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。

三、感染风险评估与管理。

医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。

对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。

四、医院感染管理团队。

医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。

团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。

五、感染管理质量考核。

医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。

考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。

六、持续改进。

医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。

通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。

综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。

医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。

各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。

床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。

17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。

感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。

提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

废弃的胎盘应有数量和重量记录。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。

2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。

1、健全院感文档。

2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。

3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。

科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。

5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。

6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。

7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。

8、体温计一人一用一消毒。

血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。

9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。

10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。

11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。

12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。

每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。

13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。

14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。

无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。

15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。

16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。

各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。

51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。

医院感染管理质量考核细则科室 年 月份 总分 考核标准及检查容 1.科有医院感染管理小组、责任明确、有方案、有措施、制度落实。

2. 医院感染控制根本设施到位"三区〞划分清晰、操作流程规。

3. 防护用品齐全，标准预防到位，规穿戴工作衣、帽、口罩，或者眼罩、面罩，检查治疗病 人先后要洗手或者手消毒。

4.严格执行"消毒技术规" ，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后"84〞液浸 泡消毒，洗净、凉干备用。

5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。

诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。

如有特殊污染即将消毒。

6.严格执行"无菌技术操作规"，凡进入人体组织， 无菌器官的医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平。

7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用 0.1%"84〞消毒液擦拭 2 次，下班前 0.1%"84〞液拖地一次。

8. 、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。

9.发现法定传染病人应即将采取隔离措施、并按"传染病防治法的"规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。

10.对空气、物体外表、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。

11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。

12.加强自我防护，发生职业暴露应按"职业暴露管理制度〞执行。

13. 医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。

14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。

15.合理使用抗菌药物，百处方抗菌药物使用率不超过 20% 。

16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 扣分 分值 105 576766 88 5 5 5 6 6 5 检查人 临床科室医院感染管理质量考核细则实得分扣分方法差一项扣 2 分 差一项扣 1 分 -扣分差一项扣 1 分 一项做不到扣 1 分一项做不到扣 5 分 发现一次不规扣 1 分 一项〔次〕做不到扣 1分 差一项扣 1 分 差一项扣 1 分 一项不合格扣一分 不合格、差一项扣 1 分 差一项扣 0.5 分 不合格、差一项扣 1 分 差一项扣 0.5 分 一项达不到扣 2 分 一人次不合格扣 0.5 分 年 月 日 科室： 年 月份 总分扣分 实得分. 优选-科室.. -考核标准及检查容分值扣分方法扣分1.科有医院感染管理小组、责任明确、有方案、有措施、制度落实。

门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制根本知识。

4.消毒效果检测汇报整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。

6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。

7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。

8．对传染病、性病或者特殊感染病人〔如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA、炭疽等〕检查时严格执行消毒隔离制度。

9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放齐整有序。

11.检查室全部物品〔桌椅检查床等〕外表及地面，每天清洁2 次。

12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。

13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。

14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包含：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。

15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在 24 小时内使用；消毒液现用现配，在 24 小时内使用。

17.无菌持物钳及容器枯燥使用，每 4 小时更换一次。

18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂〔有效期1 月〕。

配洗手液或者肥皂，肥皂枯燥保存。

熟练掌握 6 步洗手法。

20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。

21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用。

25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性〞字样。

26.医疗废物回收及时，交接登记完整。

冀州市医院医技科室医院感染管理考核标准（2014年制订用于功能科、放射科、CT室）考核内容标准分值（30分）考核方法医院感染管理组织及管理质量1、科室有医院感染监控小组，职责明确（2分）；医院感染预防与控制制度、措施健全（2分），并认真履行（2分）。

6分查阅资料、现场提问、考核提问2人2、科室人员掌握院感制度（1分），熟知院感相关知识（1分），手卫生知识（1分）3查阅资料、现场提问、考核提问3、按要求参加院感知识的培训（1分），科室每半年组织一次院感知识的培训、考核（1分），有记录（1分）3 查阅记录4、工作人员上班穿工作服，，衣帽整洁。

检查病人时执行标准防护。

2 现场看5、室内空气清新，定时开窗通风（1分）。

保持整洁，桌、椅、门把手、检查台面等物体表面每日清洁两次，地面每日湿式清洁2次，遇血液、体液等明显污染时先用吸湿材料去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟（1分）；拖布用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。

（1分）36、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒（或一忺性使用），干燥保存备用1 现场查看消毒7、接触病人的医疗仪器按说明要求进行清洁或消毒；超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等（1分）。

每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存（1分）。

28、检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一清洁，必要时消毒。

19、各诊室接诊特殊感染病人后，污染物品应做终末消毒处理（1分），医护人员应按七步洗手法洗手（1分），再使用速干手消毒剂消毒双手（1分）。

3特殊感染病人的登记手卫生管理10、洗手设施完善，有洗手液、干手设施或物品，备手消毒剂。

411、工作人员掌握正确洗手方法（1分）和手卫生知识（1分）2 考核医疗废物管理12、凡接触病人的卫生用品一律按医疗废物管理，分类存放，严格交接无害化处理。

评价标准评价要点 分值 扣分标准 扣分原因 得分- 1 -医院感染管理与持续改进一、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（一）依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1.有科室感染管理小组。

2.科室感染管理小组每月定期召开一次工作会议，有会议记录。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5.根据医院感染管理科的有关要求，制定工作计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

7.无重大医院感染责任事件。

30 1.无感染管理小组不得分。

2.未定期召开会议扣 1 分。

3.科室无质量控制人员不得分。

4.无制度和职责不得分。

5.未按规定执行不得分。

6.随机抽查回答不熟练不得分。

7.未执行扣 1 分（二）有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

1.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

2.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

3.对职能部门的指导，及时分析整改，保障医院感染管理工作落实。

4.科室对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

5.持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

21 1.随机抽查,回答不熟练扣 1 分 2.随机抽查,回答不熟练扣 1 分 3.无相应整改扣 1 分 4.无改进措施扣 1 分 5.有不得分二、开展医院感染防控知识的培训与教育。

（一）有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。

1.医务人员每季度开展手卫生知识与技能培训，有培训笔记。

2.对相关人员开展消毒与隔离技术教育与培训，有培训笔记。

3.相关人员针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与培训，有培训笔记。

4.对临床医务人员和检验科人员进行多重耐药菌感染措施的培训，有培训笔记。