最新nccn宫颈癌治疗指南浅解

NCCN宫颈癌临床实践指南2020.1版（1）星期⼀2020年1⽉20⽇不忘初⼼，砥砺前⾏！致医⽣同⾏：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：【Case Manager】医疗管家，全程助您抗癌防癌！注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医⽣微信30842121；经济困难者酌情减免！宫颈癌临床实践指南⽬录检查和临床分期（CERV-1）英⽂版中⽂版脚注：a.见病理学检查原则 (CERV-A)。

b.锥切活检的指征请参见“讨论”部分。

c.见影像学检查原则 (CERV-B)。

d.考虑⾏HIV检查（特别是年轻患者）。

携带HIV的宫颈癌患者应转介给HIV专家，并且应该按照这些指南治疗宫颈癌。

对癌症治疗⽅案的调整不应仅仅基于艾滋病的状况。

e.若怀疑膀胱/肠管受侵，需要⾏膀胱镜/直肠镜下活检。

IA1期（⽆ LVSI）、IA1期（伴 LVSI）和 IA2 期、IB1期和选择性IB2期（保留⽣育能⼒）的初始治疗（CERV-2）英⽂版中⽂版脚注：c.见影像学检查原则 (CERV-B)。

f.IB期进⾏保留⽣育能⼒的⼿术在≤2cm的肿瘤中得到最佳验证。

⼩细胞神经内分泌组织癌和胃型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）被认为不适⽤此种⼿术。

g.没有数据能够⽀持保留⽣育能⼒的⼿术可⽤于⼩细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或恶性腺瘤。

对于已⽣育的⼥性，患者和医⽣可⾃⾏权衡进⾏⼦宫全部切除⼿术的利弊，但强烈建议巴⽒检查结果持续显⽰异常或患有慢性持续 HPV 感染的⼥性进⾏此种⼿术。

h.建议请⽣殖内分泌学⽣育专家会诊。

i.冷⼑锥切活检术（CKC）是诊断性切除术的⾸选⽅法；但环形电切术（LEEP）也是可⽤⽅法，只要可获取充⾜的切缘和适宜的⽅向便可使⽤。

应根据临床需要加宫颈搔刮术（ECC）。

j.对于浸润性病变或组织学⾼级别鳞状细胞上⽪内病变（HSIL），切缘应为阴性。

k.参见“评估和⼿术分期原则”（CERV-C）。

l.SLN 定位，在＜2cm 的肿瘤可获得最佳的检测率和定位结果。

《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。

2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。

不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。

1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。

早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。

1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。

删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。

（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。

（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。

1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。

超分期步骤目前缺乏标准。

1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。

1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。

1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。

1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。

1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。

1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。

NCCN子宫颈癌2021年第一版更新（完整版）离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。

修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。

关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。

这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。

至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。

其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。

讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。

总论•增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。

（CERV-13）和（CERV-14）•妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。

（CERV-G）•在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。

•在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。

宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13）宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-14妇科肿瘤生存原则（CERV-G）身体影响（effect）•妇科癌症治疗通常包括手术、化疗、激素治疗、放射治疗和/或免疫治疗。

NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。

本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。

文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。

通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。

本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。

通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。

二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。

该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。

该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。

它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。

指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。

在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。

指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。

指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。

《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。

三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。

1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。

（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。

间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。

（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。

切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。

切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。

也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。

（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。

2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。

淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。

MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。

手术分期尚未引入分期中。

临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。

怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。

5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。

5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。

GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。

GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。

拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。

美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。

顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。

GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。

而且血小板减少症和贫血症发生率更低。

2024子宫颈癌手术治疗及放化疗子宫颈癌手术治疗有百余年的历史，挽救了无数患者生命，成为治疗早期子宫颈癌的经典方法。

虽然针对病因的疫苗一级预防为人类消除子宫颈癌带来了曙光，但是尚需时日；深入研究人乳头瘤病毒（HPV）致癌机制，期望在其发病的关键环节遏制或逆转，目前临床尚遥不可及。

显然，子宫颈癌早期采取手术治疗，中晚期采取放化疗，依然是现代临床医学中无可争议的主要治疗方法。

1微创手术中的无瘤原则回顾医学历史长河，开腹手术治疗子宫颈癌从粗犷荒蛮中走来，跟随科学技术的发展，逐步走向腹腔镜手术，推动医学不断进步。

开腹手术便于术者目视和双手进入盆腹腔操作，但是腹壁创伤大；腹腔镜手术之微创关键是减轻了医源性的腹壁损伤，因此具有替代传统开腹手术的巨大潜能。

需要清醒认识到，〃星星之火可以燎原〃，任何新技术从无到有，否极泰来，必然历经挫折,难以一帆风顺,在实践中不断发现新问题,进而不断完善。

有趣的是，子宫颈癌究竟应该采用开腹手术，还是采用腹腔镜手术，竟然成为当下学者们争议的大问题。

2018年LACC试验结果不容小觑，此项研究虽然方法学上存在些许瑕疵，但丝毫不影响震耳欲聋的警钟声。

意料之外的肿瘤学结局让医学专家们警醒，医源性M瘤播散转移是难以回避也不能回避的重大问题，生死攸关，务必重视。

再次审视腹腔镜技术，似乎又在情理之中，现代腹腔镜仅仅是视野的拓展和手臂的延伸，乃器具而已，不具备无瘤理念,君子不器，术者当痛定思痛。

LACC试验载入史册的重大意义在于轻踩了刹车，让子宫颈癌腹腔镜手术飞奔的巨轮理性减速，毫无疑问，在快速发展的道路上，适时驻足回望，总结经验和教训，知愧知耻而后勇，既要坚持真理，又要知错就改，则善莫大焉。

医源性肿瘤播散转移已经是严重威胁患者生命安全的重大公共卫生问题，故针对子宫颈癌腹腔镜手术的微创无瘤防御改进措施，必须将无瘤原则如同无菌原则一样，贯穿始终［1］：（1）不推荐使用举宫器，避免挤压肿瘤，最大限度减小肿瘤细胞播散机会。

2020 NCCN宫颈癌临床实践指南（四）辅助治疗根据手术结果和癌症分期，根治性子宫切除术后需要进行辅助治疗。

观察适用于IA2，IB1或IIA1期疾病患者，这些患者在根治性子宫切除术后应满足：淋巴结阴性，边缘阴性，各项指标阴性和无宫颈危险因素（Sedlis Criteria）。

然而，如果发现病理危险因素，则在根治性子宫切除术后进行辅助治疗。

对于IA2，IB1或IIA1期患者，手术后淋巴结阴性但原发肿瘤较大，间质较深或伴LVSI的患者，推荐使用盆腔EBRT（1类推荐）伴或不伴同步顺铂化疗（化疗2B类推荐）。

随机试验（GOG92）中探究了子宫切除术和盆腔淋巴结切除术后淋巴结阴性的IB期癌患者继续辅助盆腔放射治疗的疗效。

参与此研究的患者被界定为“中度”风险，且至少有以下2个危险因素（通常称为“Sedlis标准”）：1.超过三分之一的基质侵袭；2.毛细血管淋巴空间受累；3.宫颈肿瘤直径超过4厘米。

排除淋巴结阳性或手术切缘阳性的患者。

随访2年时，辅助放疗的无复发率为88％，无辅助治疗组为79％。

经过长期随访（12年），结果证实辅助盆腔放射治疗可延长无症状生存期；总生存率显著提高（P=0.07）。

目前正在进行的国际III期随机试验（GOG263，NCT01101451）中评估联合顺铂/放射治疗在中度风险疾病患者中的作用。

潜在的复发重要风险因素可能不限于“Sedlis标准”（即，>1/3的基质侵袭，LVSI，肿瘤大小）。

还需要考虑的其他风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分）和手术边缘阳性或疑似阳性。

最近一项含2058名患者的队列研究确定了一个“四因素模型”的中间风险因素，可预测IB期至IIA 期宫颈癌的复发情况。

预测危险因素包括肿瘤大小≥3cm，子宫颈外1/3侵犯基质，LVSI和腺癌或腺鳞癌组织学。

任何2个因素的存在都会增加复发的风险。

对于盆腔淋巴结阳性，手术切缘阳性和/或宫旁组织阳性的患者，建议术后盆腔EBRT同时使用含顺铂的化疗，伴或不伴阴道近距离放疗（1类推荐）。

NCCN 指南——宫颈癌 2021.V1宫颈癌2021.V1——2020.10.02更新2021.v1 版 NCCN 指南较 2020.V2 版的更新要点：一、总论•增加了治疗宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（NECC ）的治疗。

（CERV-13 和 CERV-14）•妇科癌症生存原则：这是一个新的章节，讨论妇科疾病对身体和心理的影响癌症以及治疗癌症的临床方法。

（CERV-G ）•“盆腔淋巴结清扫”改为“盆腔淋巴结切除术”。

•“主动脉旁淋巴结清扫”改为“主动脉旁淋巴结切除术”。

二、CERV-1•增加了宫颈小细胞 NECC 的新章节。

三．CERV-2 初始治疗（保留生育能力）•IA1 期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI ）：锥切活检建议修订，“…（首选带至少 3-mm 阴性切缘的非破碎标本）…”（同样适用于 IA1 期 LVSI 和 IA2 期）。

•1A1 期伴 LVSI 和 A2 期：修改了治疗方案的顺序。

”根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫（考虑行前哨淋巴结［SLN] 定位”置于“锥切活检伴阴性切缘” 上方。

•脚注 f 修订：“...型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）不适合此种手术。

四 CERV-4 初始治疗（不保留生育能力）•修订了 IB3 和 IIA2 期建议：“确定性盆腔 EBRT+并发…（1 类主要放化疗）”“盆腔 EBRT …辅助性选择性子宫切除术…”五、CERV-6•IB3 期、IIA2 期、IIB 期、III 期、IVA 期的附加检查：修订“主动脉旁±盆腔淋巴结切除的外科分期（2B 类）”。

六、CERV-7•影像学结果；第一栏修订：“…MRI 和/或 PET/CT （FIGO 2018 阶段 IIICr ）”七、CERV-9 单纯（筋膜外）子宫切除术后意外发现浸润性癌•IA1 期伴 LVSI 或 IA2/IB 期或切缘阳性/肉眼残留病灶：对于切缘阳性、肉眼残留病变、影像学阳性或原发肿瘤特征符合 Sedlis 标准的患者，下面的治疗 建议是“盆腔 EBRT+（如果主动脉旁淋巴结阳性，则为主动脉旁淋巴结 EBRT ）+同时进行……”之前这些患者通过第 7 页的影像学检查被推荐为阳性淋 巴结。

最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022（第1版）解读重点内容子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，严重威胁女性健康。

2021年10月26日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。

1 新版指南主要更新（1）持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。

在此基础上新增：可采用有效的或经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。

（2）子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。

子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。

（3）影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI 评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。

保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经阴道超声检查进行评估。

全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT 或胸部/腹部/骨盆CT 评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。

Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局部病灶。

小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。

（4）复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD- L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv（抗体药物偶联物）（2A类推荐）。