广东省最新病历书写规范33页PPT

目录第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历书写内容及要求 (3)第三章住院病历 (5)第一节住院病历书写的内容和要求 (5)第二节各专科入院记录书写的要点 (13)1. 呼吸内科 (13)2. 消化内科 (14)3. 神经内科 (15)4. 心血管内科 (15)5. 血液内科 (16)6. 肾病科 (17)7. 代谢与内分泌科 (18)8. 急性中毒 (18)9. 感染性疾病科 (19)10. 外科 (20)11. 普通外科 (21)12. 神经外科 (22)13. 骨科 (23)14. 泌尿外科 (27)15. 心胸外科 (28)16. 乳腺外科 (29)17. 烧伤科 (30)18. 整形外科 (32)19. 血管外科 (33)20. 妇科 (34)21. 产科 (35)22. 儿科 (36)23. 新生儿科 (37)24. 耳鼻咽喉科 (38)25. 眼科 (40)26. 颌面外科 (41)27. 皮肤科 (44)28. 精神科 (45)29. 肿瘤科 (47)第三节病程记录及其它记录 (49)第四节医嘱和医嘱单 (56)第四章住院病案首页填写说明 (60)第二篇病案管理规范第一章病案管理组织基本要求 (66)第一节病案管理组织架构和职责 (66)第二节病案科(室)的设置 (68)第三节病案科(室)的技术和质量要求 (69)第二章病案管理细则 (70)第一节门诊病历的管理 (70)第二节住院病历的管理 (71)第三篇电子病历的基本内容和要求第一章总则 (78)第二章实施电子病历基本条件 (78)第三章电子病历系统建设要求 (79)第四章电子病历系统的基本功能 (80)第五章电子病历系统运行与维护 (82)第六章电子病历质量管理 (82)第七章电子病历管理 (83)第八章电子病历系统的接口要求 (84)第九章附则 (85)附录一表格式病历 (86)附录二另立页的病程记录 (141)附录三体温表 (147)附录四精神病委托治疗同意书 (148)附录五住院病历评分标准 (150)附录六门（急）诊病历质量评定标准 (153)。

有创操作记录应在操作结束后即刻完成
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主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
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要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三
天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到
分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
的内容。
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是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映
是医疗、教学、科研的宝贵资料
是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
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时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
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主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果 及其反应。
会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行 情况。
向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容， 并要求患者或家属签名。

抢救记录
1
书写内容及 要求按照住 院病历执行
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
内容
4、住院病历号 6、检查结果
5、检查项目 7、报告日期
8、报告人员签名或者印章
体温单
一、书写者： 以护士填写为主
二、内容：
1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温
9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量
14、体重
举 例
下午3点30分 以前写法：3 现在写法：15时30分
关于患者签署 力（未满18 岁、意识不 清等）时： 法定代理人 签字
2
因病无法 签字时： 授权人员 签字。
3
抢救患者：如法 定代理人或被授 权人无法及时签 字，由医疗机构 负责人或者授权 的负责人签字。
临时医嘱单 内容
1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
检查医嘱单
1、医嘱时间
内容 2、检查项目 （一项一行）
3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
辅助检查报告单书写要求
缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决
1、患者姓名 2、性别 3、年龄
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况

九、出院记录 1、在患者出院后24小时内完成； 2、出院情况应记录清楚，如出院症状、 体征及化验结果，或留遗有什么伤口、引流 或固定石膏等： 3、出院医嘱要详细，继续服用的药物要 写清药名、剂量、用法等，出院后复查时间 及注意事项如饮食、休息等要交待清楚； 4、要有主治医师或以上人员审核签名。
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辅助检查报告
• ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入 检查等） • ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） • ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等， 按日期顺排） • ⑷常规化验报告单（按日期顺排）
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医嘱书写要求
一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐； 一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂 量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数 条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行 写明时间，其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一 及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连 接：
4、书写过程出现错字，应当用书写时 的笔墨划双线在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。
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病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、 及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、 门（急）诊病历和需要复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药 4 名不能中英文混写。
5
6、出现在病历上的各级医师职称要以医院 正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改 下级医务人员书写病历的责任。修改时一律 用红色墨水笔，在最后注明修改日期、签署 全名，并保持原记录清楚。可辨。

会诊记录 • 1→2 →3（天）病危/病重/稳定 • 1周（7天）——死亡病例讨论记录 • 1月（30天）——阶段小结
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天

病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）

D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。
未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 按主要诊断、次要诊断排列 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 病历中隐私泄露要付出法律代价
辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病 理检查）、结果、有无报告单等。
参考格式
1、年、月、日、时、分 2、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）
3、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，
治疗效果。
4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。 5、参加抢救人员姓名、专业技术职称。
医师签名：XXX
16项医疗核心制度
• 首诊负责制度 • 会诊制度 • 三级医师查房制度 • 查对制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 危重病人抢救制度
首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝
“踢皮球”现象 适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
处理后注意事项等；
签名
全名；
字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：

刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）
◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间
◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有
多种疾病的，按主次排列书写。
◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印
并签名的病历不得修精改选 。
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门急诊病历的重点要求
精选
18
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者
签名。 处理后注意事项等；
精选
19
签名
全名； 字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
精选
20
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：
精选
14
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓
解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
精选
15
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、 边缘、与周围组织的关系、活动度等）
与本病有鉴别意义的阴性体征
小时内完成。
精选
7
二.时限
6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；
交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。
7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。 8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均 应在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。 因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以说明。 11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。 记录死亡的时间应具体到分钟。 12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务的医师主持完成。

签署 （3）保护性医疗措施，近亲属 （4）抢救，由医疗结构负责人或授权负责人签名
《侵权责任法》 （2010年7月1日后）
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应 当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替 代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务 人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承 担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务 的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。
心房纤颤
心功能Ⅳ级 最后诊断：
10.凡药物过敏者，应在病历的过去史中 注明过敏药物的名称。红笔标识。 11.检查报告分常规、生化、技诊检查等 分类粘贴，按日期顺序贴齐。 12.各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。
13.住院医的病人（包括死亡者），可不 写入院记录，要写24小时内入出院（死亡）纪录(24 小时内完成)。
广东省病历书写规范
（2010版）
病历 是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，括门(急)诊、住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查
体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
医疗纠纷

逐年上升
医疗形势日益严峻 法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重 要

如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡， 应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按 门诊或急诊死亡统计。
14.电子病历按以上内容录入并及时打印，由相 应医务人员手写签名
• 打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求