AS强直性脊柱炎的循证医学诊断与治疗

强直性脊柱炎诊断及治疗指南1 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。

发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁，男性多见。

AS的病因未明。

2 临床表现本病发病隐袭。

患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。

翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。

多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

24％~75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。

本病的全身表现轻微。

3 诊断要点3.1 临床诊断线索：AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。

3.2 体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。

以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：②胸廓扩展；③Schober试验；④骨盆按压；⑤Patrick试验(下肢“4”字试验)。

3.3 影像学检查：AS最早的变化发生在骶髂关节。

X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。

脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。

对于临床早期或可疑病例．可选择CT或磁共振成像(MRI)检查，3.4 实验室检查：活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高。

类风湿因子(RF)多为阴性，虽然As患者HLA－B27阳性率达90％左右，但无诊断特异性。

因为健康人也有阳性。

4 诊断标准近年来较多用1984年修订的AS纽约标准。

对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病(SpA)的诊断标准，4.11984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。

强直性脊柱炎的中医辨证治疗【概述】强直性脊柱炎(AS)是一种好发于(0~40岁主要损害中轴关节,并可不同程度累及外周关节,内脑及其他组织的慢性,进行性,免疫性疼痛,本病发病率高,国内调查患病率为0.3‰。

发病隐匿,病程漫长,晚期脊柱强直,关节畸形,导致不同程度的残疾,影响患者的生存质量。

西医治疗尚缺乏满意药物病属疑难杂症,治疗难度大,现就多年治疗本病的心得体会,分述于下。

【病因病机】强直性脊柱炎(AS)属中医学痹症,骨痹、筋痹范畴。

从本病的临床特点看,与一般痹证表现有所不同,或可命名为“脊痹。

”本病的发生,以肝肾亏损为内因,风寒、湿热诸邪为诱因,这与现代医学认为AS的发病与遗传,体质,环境,感染等多因素相关非常接近。

随着病变的发展变化,虚实演变可表现为肝肾气血亏虚,督脉失养风、寒、湿热、痰淤蕴结,筋挛骨损,导致虚实错杂,寒热相兼的复杂证候。

【辨病辨证论治】以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础,组方配制成通痹灵制剂,以利于患者坚持服用。

以通痹灵治疗,同时,结合辨证施治,以祛除新的病理因素作用。

据强直性脊柱炎的诸多表现临床主要有以下几种类型。

1.湿热壅滞督脉型:多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期,阳盛邪实,邪正斗争激烈,气血壅滞。

症见腰部疼痛剧烈,拒按、僵硬,屈伸不利夜间尤其,活动后减轻,甚则不能活动,或伴下肢关节肿痛,灼热、身重、发热、口干口苦,胃纳差,小便黄赤,大便干结,舌红或暗红,苔黄腻或黄燥,脉弦数、滑数或濡数。

治法:清热解毒,化湿通络,活血止痛。

方药:四妙丸加味。

处方:黄柏、苍术、姜黄各15克、薏苡仁、宽筋藤、川萆薢各30克、怀牛膝18克、泽兰15克、生甘草10克。

加减:湿重关节肿胀,苔厚腻者加茵陈、威灵仙各15克、野木瓜泽泻各15克,以除湿消肿;热盛关节灼热或有发热者加忍冬藤,白花蛇舌草各30克,赤芍,生地黄各15克,柴胡、黄芩各12克,以清热凉血解毒;风盛血淤,症见多关节肿痛,游走痛,恶风者,加防风15克,羌活、川芎各12克,鸡血藤30克,以活血祛风;疼痛剧烈,淤阻明显者加三七(先煎)蜂房各10克,丹参30克以活血通络止痛。

强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗郭昭庆北京大学第三医院骨科100083强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis, AS ）是一种慢性进行性的炎症性疾病，主要影响中轴骨，包括脊柱﹑骶髂关节及髋关节等，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致关节的骨性强直与畸形。

由于AS 本身的病理特点，使AS 病人易于伴发脊柱骨折，而且一旦发生骨折，常导致严重的后果。

AS 伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合并症等方面，均有其特点，与一般的脊柱骨折有某些不同。

因此，误诊﹑漏诊或处理不当的报道屡见不鲜。

一、AS 脊柱骨折的发生机制正常的椎间盘和韧带富有弹性，使脊柱有可能朝各方向活动，且有减缓震荡力的作用。

AS 病人椎间盘和韧带骨化后，间盘和韧带弹性及活动度明显减少，加之这种骨化的韧带质地常较脆，脊柱用力后伸时易引起骨化的韧带断裂。

此外，AS 还常引起椎体的骨质疏松，使椎体抗压及抗张能力明显减弱。

这些变化均使AS 病人发生脊柱骨折的危险性明显增加，轻微外伤或慢性劳损就可引起椎体横断骨折，或骨化的椎间盘及韧带的断裂。

由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化，使强直的脊柱向一根长骨，因此，AS 病人一旦发生骨折，常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱，使骨折非常不稳定。

同时由于AS 常伴发后突畸形，使脊柱的杠杆力增大，强大的杠杆力集中于骨折线，使骨折容易引起脱位及假关节形成。

二、AS 脊柱骨折的特点有关本病的发生率，各家报道不一， 1.5% ～23% 不等。

尽管总的发生率并不算太高，但AS 合并脊柱骨折的发生率，比正常人发生脊柱骨折的机率高 3.5 倍。

本病最好发于下颈椎及颈胸交界处，可能与该处的解剖特点有关，下颈椎﹑颈胸交界及胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处，应力相对集中。

导致AS 脊柱骨折的外伤往往较轻。

损伤机制多为过伸伤。

・专论・从循证医学角度看强直性脊柱炎的治疗黄烽强直性脊柱炎（ＡＳ）是一种慢性炎性风湿病，主要累及中轴骨骼，治疗难度较大。

国内风湿病专科医生对确诊的ＡＳ除非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）外，对其他病情控制药（ＤＭＡＲＤ）的选择较为混乱，主要原因是尽管美国药品与食品监督管理局（ＦＤＡ）已批准柳氮磺吡啶（ＳＳＺ）用于ＡＳ，但我国国家药品与食品监督管理局（ＳＦＤＡ）至今未批准任何病情缓解药用于治疗ＡＳ，多数医生将常用于治疗类风湿关节炎（ＲＡ）的ＤＭＡＲＤ尝试用于治疗ＡＳ，由于缺乏系统正规的评价，至今无法确切判断其疗效。

患者也因对这些药物缺乏信心而频繁更换药物，使得ＡＳ的预后增加了更多不确定性。

近年来许多新的治疗方法，尤其是肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－!抑制剂，为ＡＳ的治疗带来了新的希望，但因价格昂贵其在国内的使用受到了一定的限制，而且国内多数风湿病工作者对这些新疗法的远期疗效与安全性还缺乏了解。

作者从循证医学角度对近２０年来国内外文献关于ＡＳ治疗的资料进行小结，供国内风湿病医生在选择治疗时参考。

１非药物疗法１．１物理治疗与功能锻炼：最近发表的Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统回顾对物理治疗进行了总结，共有６项随机或半（ｑｕａｓｉ）随机临床试验［１］。

Ｋｒａａｇ等发现，和不治疗组比较，４个月个体化的物理治疗和疾病知识教育可明显改善ＡＳ患者的功能，但对疼痛的改善不明显。

４个月的试验结束后，功能的改善可一直维持４个月而不需继续治疗。

Ｈｉｄｄｉｎｇ等比较了物理治疗结合家庭功能锻炼和仅做家庭功能锻炼的ＡＳ患者，发现尽管两组患者的疼痛与功能均得到明显改善，但组间差别不大，仅脊柱活动度改善的患者总体评价在物理治疗组优于对照组（Ｐ＜０．０５），但每厘米目视模拟量表（ＶＡＳ）改善要花费２９２美元／年。

Ｉｂ级证据不支持热疗与全身冷疗。

许多开放研究（Ⅳ级证据）对温泉疗法得出不一致的结果，惟一随机对照试验比较了３周温泉疗法结合每周物理治疗和仅做物理治疗的差异，温泉疗法对功能的改善在第４周和第１２周时更明显（Ｐ＜０．０１），但在第４０周结束时两组在疼痛和功能的改善上差异无统计学意义，而且生活质量改善的花费为７４６５￣８５７７欧元／年。

一个（AS）强直性脊柱炎患者苦难医治路（转载）来源：蒲公英前言：作为一名制药人，得病后活动受限暂时无法工作，论坛各位好朋友们十分关心我的身体。

本想好了后（所谓的好，工作生活不受限制而已）再最终分享治疗经验。

犹豫再三，为了防止别人再误诊，还是早点写出来，顺便哪位高人可以指点一下我的康复。

我想写的太多了，篇幅限制，如果想深入了解此病的朋友，可以通过蒲公益微信与我沟通。

强直性脊柱炎（AS）是个神马病？强直性脊柱炎（AS）号称不死的癌症，中国最有名的患者是周杰伦，其他明星诸如张嘉译等也是。

医学统计0.3%，此数字是我看资料写的，有病以后在大街上观察，估计这比例貌似更高。

因为有些人，腰背疼吃止疼药扛过去了，很多人会觉得驼背是正常的事。

此病误诊率极高，国外专业文献有统计6-8年，国内某城市新闻一个老人不明原因腰背疼30年才被确诊。

看似关节疼痛却是内科免疫疾病，归属风湿免疫科，这是许多患者去了无数骨科被误诊的主要原因之一。

医学上至今病因不明，治疗只能控制，无法根治，可能遗传，并且可能终生受疼痛的折磨直至残疾！如果您有不明原因的后背腰腿疼，去骨科检查医生影像检查没有问题，持续疼痛超过3个月，请别忘了去风湿免疫科看看！另外，必须强调一句，我跟普通人比算是半专业（医学院毕业的非临床专业，药学）的人士，都被大夫忽悠的无可奈何，除了有疾病棘手的原因外，医生的责任心是最大的问题！说句不好听的，我越来越理解某些医闹了。

（这话不和谐，可以掐了…）发布本文的目的：科普强制性脊柱炎知识(许多骨科、康复科医生都不认识或者装不认识)，为了帮助强直性脊柱炎（AS）患者脱离痛苦，顺便求助强直性脊柱炎有效的康复方案！如果光写我惨，那就没意思了。

在介绍我的经历之前，先分享一下我看过几百篇专业AS文献的经验吧。

本文会从上帝视角和发病时的第一视角共同来叙述。

正式介绍一下强直性脊柱炎。

资料来源：强直性脊柱炎诊断及治疗指南（2010年），由中华医学会风湿病学分会发布，可以认为算官方治疗指南，下文为指南的部分内容。

2022强直性脊柱炎AS诊疗规范（全文）强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis, AS）在我国存在漏诊、误诊率高，治疗不规范等问题。

骨科作为最常见的AS患者首次就诊科室，骨科医师如何全面、正确的进行AS早期诊断和治疗对患者意义重大。

多学科协作对AS患者的治疗有积极的影响。

骨科医师加强与检验科、影像科等的多学科协作，以炎性腰背痛为切入点，借助CRP、HLA-B27等实验室检查以及X线、MRI等影像学检查，可更好地实现早期精准诊断。

通过加强与风湿免疫科医师的多学科协作，帮助患者制定及时、合理的治疗方案，同时通过与检验科、影像科的多学科协作进行治疗后评估，可有效改善患者症状并且抑制结构进展，也为患者提供了更好的治疗体验。

药物治疗中，司库奇尤单抗已获多个风湿病学会推荐，用于AS的治疗。

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强直性脊柱炎是一种以累及脊柱中轴关节为主的慢性炎症性结缔组织病，致残率高，目前尚无有效的根治方法。

早期诊断与规范化治疗，是控制症状、改善预后的关键。

临床漏诊、误诊是影响AS患者治疗效果的重要因素。

据报道，我国AS的误诊率高达82%，平均延误年限为5.76年1。

68.3%的AS患者首诊为椎间盘突出症，误诊率较高2。

仅13.7%因背痛就诊的AS患者首诊被确诊3。

骨科是最常见的AS患者首次就诊科室4。

因此，对骨科医师全面、正确的进行AS早期诊断，避免漏诊、误诊提出了更高的要求。

AS早期缺乏特异性体征和实验室检查，一般仅表现为慢性腰背痛，主要累及骶髂关节和中轴关节，亦可累及外周关节，与HLA-B27基因关系密切5。

强直性脊柱炎疾病的诊断及治疗一、概述强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶骼关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。

严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

AS的患病率在各国报道不一，如美国为0.13%～0.22%，日本本土人为0.05%～0.2%，及我国为0.26%。

以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为2～3：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。

发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。

AS的病理性标志和早期表现之一为骶骼关节炎。

脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。

外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。

肌腱末端病为本病的特征之一。

因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。

二、AS的病因及发病机制AS的病因未明。

从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。

已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族发病倾向。

正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%～13%，我国为2%～7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。

另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%～25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS 的危险性增加。

但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。

三、诊断思路（一）病史特点AS发病隐袭。

腰背部或骶骼部疼痛和（或）僵硬是最常见的症状，疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。

随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。