康复科医疗质量考核细则

康复科、理疗科医疗质量考核标准
科别：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决.
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。

康复科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法执业（10分）10认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。

发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。

不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。

二、质量管理（40分）10科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。

10科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。

10三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。

10知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。

三、医疗核心制度25分10 核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。

15 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。

四、医疗不良事件10分10医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年），每科按60张开放床位。

属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。

五、其它15分5质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。

5完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

卫生管理法律、法规和规章。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的职责。

核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。

评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

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康复科、理疗科医疗质量考核标准
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科别： 总分： 检查人员： 检查日期：
注： 、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分 实际开展项目得分× ＝最终实际得分。

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康复医疗质量考核细则（100分）检查科室检查时间检查人检查项目检查内容扣分项目扣分康复治疗同意书的签订（3分）无此项扣3分是否告知康复治疗同意书相关内容（3分）无此项扣3分患者入院的康复宣教（2分）无此项扣2分PT处方（3分）无此项扣3分OT处方（3分）无此项扣3分1、治疗的内容、项目及收费标准（2分）少一项扣1分，扣完为止2、训练目的、方法（2分）少一项扣1分，扣完为止一、康复计划的制定与落实康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划方案/3、治疗地点、时间点、治疗时长（2分）少一项扣1分，扣完为止4、康复预期目标（2分）无此项扣2分5、康复治疗的禁忌症（2分）无此项扣2分6、患者是否按时进行康复治疗（2分）无此项扣2分7、康复器械治疗的目的（2分）无此项扣2分无此项扣分2患者入院后日内康复治疗师接诊患者（分）22（7分）向患者做自我介绍，佩戴胸牌（2分）1、无介绍扣1分2、没有佩戴胸牌扣1分患者入院7日内进行初期康复评定（3分）无此项扣3分患者每隔20-25日进行一次中期评价（3分）无此项扣3分第1页患者出院末期评价（3分）无此项扣3分向患者告知每次康复评定的结果（2分）无此项扣2分向患者告知康复评定后治疗计划方案（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练方案制定（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练指导（2分）无此项扣2分评价记录单对患者目1、对功能障碍描述是否全面（关节活动度、肌力、肌张力、平衡协调、ADL、言语、吞咽、认知等）（3分）不全面扣1-3分2、对功能障碍的描述是否具体：部位、活动范围、严重程度等（3分）不全面扣1-2分前存在主要问题的描述（种类、性3、相关功能障碍要有相应的康复评定量表（3分）1、无量表扣3分2、量表不全扣1-2分质、部位、范围、严重程度4、康复评价记录单与病程记录相符（3分）1、不相符扣3分2、记录不全面扣1-2分等）（10分）5、康复治疗医嘱与实际康复治疗项目、频次相符（3分）不相符扣3分三、康复查房康复科主任或康复医师或主管康复治疗师查房记录（3分）无此项扣3分对查房记录中提出的问题作出相应的康复目标调整及康复治疗方案的改进（3分）无此项扣3分治疗前手部消毒（2分）无此项扣2分四、治疗前准备治疗前熟知患者基本情况：血压、血糖、体温、心率测量、疼痛、肿胀等情况（2分）少一项扣1分，扣完为止对患者提出有关康复治疗的问题是否如实解答（2分）1、无解答扣2分2、解答不全扣1-1.5分1、聊天扣1分五、医患交流治疗中与患者的交流配合（4分）2、玩手机、打电话扣1分3、患者睡觉扣1分41、无特殊原因离开扣分患者未进行康复治疗的原因治疗师是否知晓（2分）不知晓原因扣2分第2页突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)的处置与流程（2分）无此项扣2分，不全扣1分各种预案处置流程演练及记录（2分）无此项扣2分，不全扣1分六、医疗安全应急预案的处置流程熟悉程度（2分）1、不清楚扣2分2、不熟悉扣1分治疗师资质（2分）无资质或无上级带教扣2分七、诊疗流程、康复器械管理相关康复诊疗流程和制度（4分）康复器械管理、使用、维护制度（2分）1、无此项扣4分2、不全扣1-3分1、无此项扣2分2、不全扣1分1604、＜％扣分八、患者满意度患者满意度≥90％，（4分）2、60％-70％扣3分3、70％-80％扣2分480-901、％％扣分分数合计科主任签字：第3页。

5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
6.学科带头人的专业技术水平领先。
2、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
评价指标
2.门诊医疗文书书写规范。
3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确立初步诊疗方案，并立即执行。
1.普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
4.康复专科门诊管理规范。
评价指标
3、病区医疗质量与持续改进（250分）
1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

二十五康复医学科一般专科重点专科每年开展例数少于10例的请注明例数考核内容开展部分开展未开展一般专科1运动系统疾病神经系统疾病心肺疾病老年病等常见病种和伤残的康复可根据医院特色有所侧重
项 目 内 容
评 审标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（五）康复医学科管理（10分）
1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南（三甲）》的要求。
4
① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房布局是否合理,确保安全无障碍设施。
未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科室混合设置扣6分。设置不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。
②床位数为医院总床位数的3~5%。
不符合标准扣1分。
③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。
二十五、康复医学科 □一般专科 □重点专科 （每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考 核 内 容
开展 部分开展 未开展
一 般 专 科
1、运动系统疾病、神经系统疾病、心肺疾病、老年病等常见病种和伤残的康复（可根据医院特色有所侧重）。
1、 □ □ □
2、功能评定：一般肌电图检查、神经传导测定、运动功能评定、心肺功能评定、步态分析、认知功能及言语功能评定（可选）、临床心理功能评定（可选）。功能评定设备可与其他临床科室共用。
专业部门配置每缺一项扣2分。
2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
3
人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。

康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一:科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院日≤12天；
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95%；
9、成分输血率95%，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90%；
12、危重病人抢救成功率≥80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。

附件二:科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等)；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)；
5、24/48小时重返ICU率；
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。

康复医学科质量检查评分标准康复医学科质量检查标准检查部门：时间：质量标准评估方法问题反馈1、成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析）；有能够显示持续改进效果的记录。

1. 查质量与管理小组材料，有无记录。

2、每月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、康复有效率≥90%、康复功能评定率>98%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、平均住院日≤30天等）；对存在的问题有改进措施和意见。

查看有无医疗质量改进记录，有效率及评定率。

3、检查资料保管完好，疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本，医生、治疗师交接班本等，记录完好齐全。

有无上述记录本，记录是否不及时。

4、与康复医师沟通后制定每个患者的康复治疗计划，并定期进行效果评定。

患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。

有无康复治疗计划，有无定期评定。

5、有康复诊疗指南/规范，并严格执行。

有无康复诊疗指南、规范，有无记录。

6、开展早期临床相关科室康复治疗，有临床医师商定治疗方案的沟通记录。

有无相关科室会诊记录，康复病人评定单有无沟通内容。

7、严格按照医疗文书写要求和质控标准书写病历，病历和诊疗记录书写合格率≥90。

现场抽查病历。

8、科室业务学习记录本、医疗不良事记录本、医疗质量医疗安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理，有相关记录。

查看记录本，有无漏记或记录不及时。

9、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实并有自查记录，病历记录完整率100%。

有无标准与流程，有无记录或记录不全。

10、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

有无标准与程序，有无记录或记录不全。

11、有康复意外的紧急处理预案，相关人员熟悉预案，预防二次残疾。

有无应急预案及培训记录。

12、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价；有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；有康复医学科诊疗活动评价指标；有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

论。并完善会议记录及拍照。
值班医生及值班护士如发现医疗纠 纠纷在萌芽时未及时上报科主任、分 5 医疗纠纷制度 纷在萌芽时及时上报科室主任，科 管院长及医务科，未上报导致事件扩
主任不能处理及时上报分管院长 大的扣3分。
具体扣分及理由
6
病历管理制度
病历按规定按时完成：入院记录24 小时完成，并及时打印在架。
登记未扣1分，未进行缺陷登记扣1分 。登记上报传染病1例奖励10元，迟报
、漏报1例扣200元。
科室内对医疗质量、病历每月进行 科室内未对医疗质量、病历每月进行
9 科主任制度 自查，科主任应对每项任务分配进 自查、科主任无对任务分配进行登记
行登记备案。
备案扣1分。
非药物治疗制 康复科建立健全非药物治疗登记 未建立健全非药物治疗登记本、登记
入院记录24小时未完成，未及时打印 在架扣1分。
门诊日志书写不得缺项、漏项：如
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门诊日志制度
身份证号；14岁以下儿童登记家长 姓名和联系电话，学生应注明学校 、年级、班次，14-49岁女性需完善 末次月经，已婚妇女需要完善老公 姓名；35岁以上患者首诊要测量血 压并登记。有2糖尿病的患者，需测 量血糖并登记。中西医医生门诊日 志需完善中医四诊内容、中医诊断
XX医疗质量考核细则 (康复科)(每月5号检查、特殊情况另行通知，每一分扣款20元）
序号 项目
检查内容
检查标准
1 组织管理
科室建立文件专栏，分别建立上级 未建立上级文件扣1分、未建立本院文
文件、本院文件、简报文件
件扣1分、未建立简报文件扣1分
新住院病人科主任需进行至少一次 2 主任查房制度 查房，如科主任不在，需托人查房 新住院病人科主任如未进行查房扣1分

康复科质量与安全管理实施细则一、总则第一条为了提高康复科医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等有关规定，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于各级各类康复科，包括综合医院、专科医院、康复医院和诊所等。

第三条康复科质量与安全管理应以患者为中心，坚持预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保康复治疗的安全、有效和舒适。

第四条康复科质量与安全管理应建立完善的组织架构，明确各级人员的职责和权限，形成科学、规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。

二、组织架构与职责第五条康复科应设立质量与安全管理小组，由科主任、护士长、医疗质量管理员、护理质量管理员等组成。

质量与安全管理小组负责康复科质量与安全管理工作的组织实施。

第六条科主任对本科室的医疗质量与安全负总责，负责组织制定质量管理制度，监督质量管理的实施，并对存在的问题进行改进。

第七条护士长负责护理质量与安全管理，组织实施护理质量管理制度，监督护理质量管理的实施，并对存在的问题进行改进。

第八条医疗质量管理员负责医疗质量与安全管理，组织实施医疗质量管理制度，监督医疗质量管理的实施，并对存在的问题进行改进。

第九条护理质量管理员负责护理质量与安全管理，组织实施护理质量管理制度，监督护理质量管理的实施，并对存在的问题进行改进。

三、质量管理制度第十条康复科应制定质量管理制度，包括医疗质量、护理质量、感染控制、药品管理、设备管理、消防安全等方面。

第十一条康复科应制定并落实患者安全管理措施，包括患者身份识别、用药安全管理、跌倒预防、压疮预防等方面。

第十二条康复科应定期组织质量安全管理培训，提高各级人员对质量安全管理重要性的认识，增强质量安全管理的意识和能力。

第十三条康复科应建立质量安全管理考核制度，对质量安全管理工作的实施情况进行定期评估，对存在的问题进行改进。

四、质量与安全管理措施第十四条康复科应建立健全医疗质量管理与控制体系，对医疗活动进行全面控制，确保医疗活动的安全、有效和合规。

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康复医学科质量与安全质控考核标准
考核时间： 年 月 日
项目
扣分原因
康复医学科能开展康复医疗质量管理与持续改进活动
25
1.康复科设置应当符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》。
2.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
30
1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2.有康复意外紧急处置预案与流程。
3.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
1.无康复相关的医疗文书书写要求和质控标准扣0.5分。
2.无康复意外紧急处置预案与流程扣0.5分。
3.科室对落实情况无自查、评估、分析、反馈、整改扣1分。
定期康复效果评估
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
1.康复科设置不符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》扣1分。
2.科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施扣1分。
3.康复医师未对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划扣0.5分。
住院患者康复治疗
（3）其他科室住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
（4）有无效终止康复训练的程序。
无定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序扣1分。
被考核科室负责人签字： 考核人员签字：
康复科室评审质控考核标准
考核时间：年月日
项目
分值
考核标准
评分标准
扣分原因
康复医学科能开展康复医疗质量管理与持续改进活动
30
1.康复科设置应当符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》。

医疗质量管理
综合医疗质量检查达标（依据现行医院综合医疗质量考核标准，检查结果换算为本栏分数即：实际检查得分×20％）。
依据现行综合医疗质量检查标准，检查结果换算为本栏分数即：实际检查得分×20％
20
本科主任
确保Байду номын сангаас疗安全
医疗责任纠纷、责任投诉发生率0其它事故发生次数0(含火灾、爆炸、盗窃,造成工作人员人身伤害、设备仪器损失)
（2—月实际药占比/计划指标）X20
10
本科主任
发生责任性投诉扣5分，造成后果全扣。造成越级上访全扣【实行双考核：KPI和员工奖惩细则同步运行】
10
本科主任
服务满意度
病人对治疗效果满意度≥95%
每下降1%扣1分。
10
本科主任
西药控制
个人完成住院月度西药占比例≤%
（2—月实际药占比/计划指标）X20
20
本科主任
次均费用
个人完成住院次均费用≤元（计划指标）
康复科医生（质量要素）KPI考核标准
项目
关键指标
考核标准
满分
考核部门
完成工作量
1、个人完成办出院量≥人次/月（计划指标）
（实际完成数÷计划指标）х20（最高得分以本栏目2倍为限）
15
本科主任
2、个人完成收住院量≥人次/月（计划指标）
（实际完成数÷计划指标）х20（最高得分以本栏目2倍为限）
15
本科主任

康复科医疗质量评价体系与考核标准2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。

3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。

2、提高用药安全。

1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。

2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

3、建立实验室“危 1、必须执行“危急值”报告制度。

急值”报告制度。

2、科室对“危急值”报告应有登记。

3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。

4 、特殊情况下医 1、紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行务人员之间的有制度：效沟通 1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。

2）护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。

2、口头接收报告时的沟通管理： 1）建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。

2）收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。

3）相关人员知晓上述制度，并执行落实。

5 、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2、建立手术部位识别标志制度。

未签署知情同意书不得分。

患者无腕带识别标示不得分。

2 2 发生药物不良反应未上报不得分。

出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

科室未建立报告制度不得分。

无“危急值”报告登记不得分。

未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。

1、不知晓扣 1 分。

2、发现口头医嘱一次扣 1 分。

3、一次不合格扣 1 分。

2 3 3 2 2 3 1、未建立或缺项目各扣 1 分. 2、缺登记一项记录，扣 1 分。

3. 知晓及不落实扣 1 分。

3 术前准备工作部充分酌情扣分。

8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
五、患者服务与持续改进(50分)
50
1、医疗服务的可及性与连贯性。
2、维护患者的合法权益。
3、患者投诉与纠纷处理。
4、患者及其家属教育与沟通。
5、就诊环境管理。
6、患者评估。
六、患者安全目标与持续改进（50分）
康复医学科医疗质量评价体系与考核标准
(--月份)
填报日期：年月日
评价指标
扣分项目
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
二、门诊医疗质量与持续改进（150分）
150门诊诊疗质量。
2、门诊医疗文书书写规范。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
50
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
2、提高用药安全。
3、建立实验室“危急值”报告制度。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
七、医院感染防控与持续改进(100分)
100
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
三、病区医疗质量与持续改进(250分)

康复科、理疗科医疗质量考核标准
科别: 总分: 检查人员：检查日期：
注:1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核,与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报.
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算:考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。