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八、医院将对非计划再次手术的 管理与控制作为对手术科室质量 评价的重要指标, 对非计划再次 手术的评估也将作为手术医师资 格评价、授权的重要依据。一年 内出现两次及以上的非计划再次 手术, 手术医生将给予降级授权 的处罚。
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九、本制度自下发之日起执行。
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非计划再次手术 监测制度
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为了提高手术安全性, 减少非计 划再次手术的发生, 降低医疗风 险, 特制定本监测制度。
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3.实行患者病情评估与术前讨论 制度，遵循诊疗规范制定诊疗手 术方案，依据患者病情变化和再 评估结果调整诊疗方案，均应记 录在病历中。
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4.完成患者的手术前评估与术前 各项准备后，方可下达择期手术 与介入医嘱（急诊抢救手术除 外）。
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5.加强围手术期各环节管理：
①术前环节: 开展术前讨论, 诊断、手术适应 证是否明确, 术式选择是否合理, 风险评估, 填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、 麻醉分级评估、手术持续时间等）, 手术方 案, 患者术前准备, 针对患者病情术中意外情 况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同 意书》、《输血同意书》、委托书等；术前 麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情 同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉 手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前） 内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计 划, 并记录病历中。
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6.凡同一次住院再次手术，应一 律在进行再次手术之前上报医务 科，对于紧急手术应当在准备手 术的同时上报，由医务科调查确 定再次手术是否为非计划再次手 术。
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7、非计划再次手术的管理由医 务科牵头, 护理部、麻醉科及各 手术科室等协作管理, 医务科负 责再次手术病例的收集、监控, 组织对再次手术划再次手术时, 科室必须及时 填写《非计划再次手术审批表》, 并主动上 报医务科。择期手术需在术前1天上报, 急诊 手术需在术前口头上报并在术后2小时内书 面上报。审批表原则上由首次手术的术者填 写, 由其上一级医师高级职称人员或科室主 任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊 手术, 须经科主任审核同意后, 由手术医师术 前口头报告总值班, 总值班接到报告后做好 相应记录, 由其组织协调手术事宜, 必要时报 告院领导。手术科室须将《非计划再次手术 审批表》于次日, 逢周末或节假日后的首个 工作日报送医务科。医务科在接到审批表后 即刻通告学术委员会, 由学术委员会责成有 关科室在5个工作日内对非计划再次手术进 行调查、评估, 并将评估结果反馈医务科。
