糖尿病周围神经病变的诊断进展
糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症,是糖尿病足、溃疡、感染和截肢发生的主要原因之一。临床上常结合神经传导速度、F波和H反射、皮肤交感反应、定量感觉检查等方法诊断。皮肤活检,接触性热痛诱发电位、角膜共聚焦显微镜技术、神经微血管系统检查、磁共振成像(MRI)等检查方法尚有待完善。本文对目前糖尿病周围神经病变的诊断进展做一综述。
标签： 糖尿病; 周围神经病变; 诊断
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症,几乎占47%~91%,大多数报道在60%左右。DPN可与糖尿病同时发生,亦可为糖尿病的首发症状或是在糖尿病控制良好后出现,还可能是糖尿病前或糖耐量异常周围神经病和胰岛素介导的周围神经病[1],是糖尿病足、溃疡、感染和截肢发生的主要原因之一。随着对糖尿病周围神经病的重视和诊断技术的发展,诊断和分类标准是在不断地修订。然而,糖尿病神经病变发病机制尚未完全阐明,也无有效的治疗方法。因此,早期诊断、早期预防尤为困难。
1糖尿病周围神经病变的分类及临床特点
糖尿病周围神经损伤包括弥散性损伤(多发神经病)和局灶性损伤(单神经病),二者都会造成患者感觉和运动功能的缺失,并伴随重要功能的丧失。其中多发神经病变是一种对称性的弥散性损伤,尤其是损伤长轴索上的感觉神经元[2]。单神经病变常累及正中神经、尺神经、股外侧皮神经、桡神经、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经以及胸、腰骶段神经根,临床表现为如腕管综合征,腹股沟韧带处的感觉异常性股痛,动眼神经麻痹,胸段神经根神经病、腰骶神经根神经病等。
从临床上DPN又可分为大纤维神经病变,小纤维神经病变及混合性周围神经病变。①小纤维的神经病变症状:疼痛、感觉异常(呈手袜套样分布)、触诱发痛、麻木、发冷、紧箍感、多汗、少汗、面部潮红、眼干、嘴干、皮温改变、阳痿、体位性低血压、胃肠动力改变。体检伴或不伴痛温觉减退及轻触觉减退。②大纤维神经病变:足趾本体感觉减退,踝及以上震动觉减退,远端肌萎缩伴肌无力,腱反射普遍减低。③大小纤维的神经病变为混合性周围神经病变。约70%的患者都有混合性的感觉、运动和自主神经病变。以感觉神经病变为主的占39%,单纯的运动周围神经病变或自主周围神经病变并不多见(各占1%)[2]。
如何防治糖尿病周围神经病变？
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，临床表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常等，隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套、袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著。严重者可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍，严重影响患者生活质量。
DPN的发病机理目前尚未完全清楚，目前认为可能与长期慢性高血糖促发、氧化应激、异常代谢途径（多元醇、己糖胺、糖基化终末产物形成等）激活、代谢异常，血管功能障碍，以及神经生长因子缺乏、免疫损伤等因素综合相关。长期高血糖可引起各种代谢紊乱、血管内膜增生、基膜增厚、细胞肿胀、糖蛋白沉积，造成血管壁狭窄、微循环障碍，神经缺血缺氧、变性、坏死，导致DPN进展。由此可见高血糖、循环障碍是DPN发生、发展的基础。
由于DNP危害之广泛性和严重性，因此我们糖尿病患者应加倍重视，早期预防显得尤为重要。积极控制血糖，维持血糖在理想的范围，同时保证血脂、血压等指标达标，从而减少DPN的发生。对于已经患有DPN的患者，应该在保持上述血糖、血压、血脂等指标达标的情况下，针对DPN的发病机理应用药物治疗。
治疗方面
1、对因治疗
控制血糖
营养神经：常用药有甲钴胺等。
抗氧化应激 ：如α-硫辛酸等
改善微循环 ：常用药如胰激肽原酶、前列腺素E1、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。 醛糖还原酶抑制剂：如依帕司他等。
2、对症止痛治疗 如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等。
3、在辨证论治基础上，运用中药汤剂、针灸、中药熏洗等治疗DPN，亦能取得很好疗效。
糖尿病周围神经病变门诊处理国际指南
International Guidelines on the Outpatient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabet. Med. 15: 508–514 (1998)
糖尿病周围神经病变
——门诊处理国际指南
International Guidelines on the Outpatient Management of Diabetic Peripheral
Neuropathy
A.J.M. Boulton*1, F.A. Gries2, J.A. Jervell3
Diabet. Med. 15: 508–514 (1998)
1: Department of Medicine, Manchester Royal Infirmary, UK
2: Diabetes-Forschungsinstitut, Heinrich-Heine-Universita¨t, Du¨ sseldorf,
Germany
3: Department of Medicine, Rikshospitalet, Oslo, Norway
Developed from discussions at a meeting of a Pilot Working Party held in
Brussels, Belgium, on 13 April 1995, and a meeting of a full Working Party held
in London, UK, on 20–22 October 1995.
一、前言
由于对糖尿病周围神经病变的认识不足和处理不当，不必要的患者死亡及巨额医疗花费每年都在大量发生。足溃疡是神经病变的一种晚期表现，如果教育及时、处理恰当，50%以上的患者足溃疡是可以避免的。然而临床工作中，医生由于没有足够的时间，或者缺乏足够知识，最终导致大量的患者没能得到理想的处理。
糖尿病性神经病变
糖尿病是一种较为常见的疾病，我国实际发病率为6.09‰，标化患者率为6.74‰。糖尿病性神经病变（diabetic neuropathy）约占糖尿病病例的4%~6.1%。
【病因与发病机制】
１．微血管病变的学说：小动脉和毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，脂肪和多糖类沉
积，管腔狭窄。血液粘滞度增高、神经内滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。
微血管病损后，促使发生神经营养障碍和变性。
２．代谢和生化异常学说：
⑴神经组织内山梨醇、果糖含量增高，葡萄糖多、胰岛素又不足时，山梨醇和果糖大
量沉积，细胞内渗透压增高，最后导致神经节段性脱髓鞘。周围神经髓鞘总量减少，
髓鞘节段性脱失，但髓鞘的蛋白组成成分无改变。在糖尿病的周围神经病中发现三酰
甘油、胆固醇脂、脑苷脂脂肪酸（cerebroside fatty acids）的合成能力下降。
⑵神经蛋白的合成和轴浆转运的障碍：周围神经轴索的结构蛋白和胞质蛋白的合成是
在核周体中，然后合成的蛋白通过轴浆转运到轴索末端。糖尿病性多发性神经病是周
围神经的远端轴索病，神经元最远端累及最严重。
⑶内源性神经生长因子（NGF）缺乏可造成糖尿病性多发性神经病。
⑷神经递质在发病中的作用：疼痛性糖尿病性多发性神经病的疼痛发生与血浆内去甲
肾上腺素有关。高血糖本身（超过11mmol/L）能抑制胆碱能系的传递，抑制乙酰胆
碱脂酶和胆碱乙酰转移酶。
⑸神经的肌醇代谢紊乱：神经内肌醇代谢的异常使糖尿病周围神经早期发生功能变化。
尚不能用神经肌醇代谢的异常解释晚期的糖尿病性多发性神经病的许多病损。糖尿病
性神经病的神经组织中磷脂酰肌醇和神经肌醇磷脂代谢影响，结果也使Na+－K+－
ATP酶活力减弱，影响依赖Na+的肌醇的摄入，使肌醇含量进一步减少。中枢神经疼
痛的物质β－内啡肽在疼痛性糖尿病多发性神经病的发病中起一定作用。内源性神经
