后腹腔镜手术在肾癌根治术中的应用

后腹腔镜手术在肾癌根治术中的应用

目的 探讨后腹腔镜在肾癌根治术中的应用，评价其安全性及临床疗效。方法 2011年11月～2013年11月我院行后腹腔镜肾癌根治术32例。结果 32例手术均获得成功，手术时间90～150min，平均115min，术中平均出血量约75ml，术中无大出血，术中术后无输血，无脏器损伤、气体栓塞、皮下气肿等并发症，无二次手术病例，术后住院时间5～8d，肠道功能恢复1～2d，术后随访3～24个月，平均随访8个月，无肿瘤复发及转移。结论 后腹腔镜肾癌根治术具有切口小、出血少、恢复快、并发症少及安全有效的优点，具有良好的应用前景。

标签：后腹腔镜；肾癌；肾癌根治术

开放性根治性肾切除术是治疗肾癌的传统手术方式，自从Clayman[1]等于1990年6月成功地为肾脏肿瘤病人施行腹腔镜肾切除以来，随着腹腔镜手术器械的不断改进，手术医师临床经验的不断积累，腹腔镜操作技能的不断改进，后腹腔镜肾癌根治术得到快速发展和广发运用。我院从2011年11月～2013年11月行后腹腔镜肾癌根治术32例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者32例，其中男性21例，女性11例，年龄36～71岁，平均46岁。肿瘤位于左侧18例，右侧14例，肿瘤直径3.5～6.5cm。2例患者有无痛性全程肉眼血尿，余30例无明显临床症状，均为体检时B超或CT检查发现，后行增强CT检查发现肾占位病变。术前彩超、胸片未发现肝肺转移，CT检查未发现静脉瘤栓，未发现局部淋巴结、肾上腺转移，肿瘤均局限于肾包膜内，术前临床分期均为T1N0M0，所有患者均无副瘤综合征，术前静脉肾盂造影或核素肾图检查均提示对侧肾功能正常。

1.2方法 患者氣管插管全麻，健侧卧位，腹部垫高，采用”三孔法”[2]建立腹腔后腔隙。经患者腋后线肋缘下（A点）切开约2cm，用血管钳钝性分离肌肉及腰背筋膜，进入腹膜后间隙，食指伸入腹膜后间隙，推开腹膜将自制球囊扩张器经切口放入腹膜后间隙，注气约500～800ml，保留约3～5min后取出球囊，在手指引导下于腋中线髂嵴上2cm处（B点）穿刺置入10mmTrocar，腋前线肋缘下（C点）穿刺置入5mm一次性Trocar，用7号丝线全层缝合腋后线切口以防漏气，CO2人造气腹，保留14～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）压力，经B点Trocar放入30°腹腔镜，经A、C点Trocar放入超声刀及吸引器棒，首先清除肾周腹膜外脂肪，显露腹膜后返折及腰大肌等解剖标志，沿肾脏背侧Gerota’s筋膜与腰大肌筋膜之间钝性分离，上至膈下，下至髂窝，沿腰大肌筋膜向深面分离，在肾脏中份肾动脉搏动处寻找肾蒂，用钝性与锐性分离相结合的方式暴露肾动脉，打开肾动脉鞘，用直角钳或吸引器钝性分离出肾动脉，用Hemolok夹闭肾动脉（近心端2枚，远心端1枚），剪断肾动脉，在肾动脉深面寻找肾静脉并离断之，分离肾旁前间隙，肾后间隙无血管区，在肾周脂肪囊外游离肾脏上下极，于髂血管分叉处离断输尿管，若肾脏肿瘤较大且位于肾上极，常规切除同侧肾上

腺，完全切除肾脏及肿瘤、Gerota’s筋膜及脂肪囊，将标本放入自制标本袋，适当扩大腋后线切口，将标本完整取出，检查术野无出血，留置引流管一根，关闭切口。

2 结果

本组32例手术均获成功，手术时间90～150min，平均115min，术中平均出血量约75ml，有2例肿瘤位于肾上极且肿瘤较大而切除同侧肾上腺，术中无脏器损伤，所有病例术中、术后均未输血，无二次手术病例，术后1～2d肠道功能恢复，术后3～4d拔出创腔引流管，术后住院时间5～8d，术后随访3～24个月，平均8个月，无肿瘤局部复发及转移，术后病检报告肾透明细胞癌28例，肾嫌色细胞癌3例，乳头状肾细胞癌1例。

3 讨论

根治性肾切除术是局限性肾癌公认的标准治疗方法。传统的开放手术具有手术创伤大，出血多，术后卧床时间长，恢复慢等缺点，而采用后腹腔镜进行根治性肾切除术不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾蒂血管，使手术操作分离更加精细，可明显减少术中出血和术中并发症[3]，患者住院时间缩短，术后恢复快，容易被患者所接受。后腹腔镜肾癌根治术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯，无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者。本组32例患者术前CT影像学临床分期均为T1N0M0，影像学检查均未发现静脉瘤栓及局部或远处转移，肿瘤直径<7cm。目前T1N0M0和T2N0M0肿瘤直径<5cm是公认的腹腔镜肾癌根治术的适应症[4]。随着腹腔镜器械的改进和腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜肾癌根治术的适应症逐渐扩大，当肿瘤局限于Gerota’s筋膜内时，无论大小均可行腹腔镜下肾癌根治术[5]。但如果肿瘤已经突破了Gerota’s筋膜，侵犯周围组织或有静脉瘤栓，我们认为还是应开放手术。

腹腔镜肾癌根治术的手术途径有经腹腔途径和经腹膜后途径，两种方式各有优缺点。经腹腔途径具有手术空间大、解剖标志清晰等优点，但对胃肠影响大，易造成胃肠道的损伤，术后有可能造成粘连性肠梗阻，且有可能造成肿瘤腹腔种植。经后腹腔途径手术虽然操作空间小，周围脂肪多，解剖标志欠清晰，但对患者损伤小，对胃肠干扰小，且可直接进入肾周，处理肾脏血管方便直接，更符合肾癌根治的无瘤原则，且后腹腔为泌尿外科医师所熟悉的解剖结构，目前国内大多数医疗单位均采用此术式。本组32例患者均采用经后腹腔途径，术中无脏器损伤，术后肠道功能恢复快。

后腹腔镜肾癌根治术的手术关键点是：快速准确寻找并结扎处理肾蒂血管，保留肾脏包膜及脂肪囊的完整性，以免肿瘤局部种植，降低术后肿瘤局部复发。寻找并结扎肾蒂血管是手术成功的关键，不仅可防止肿瘤血行播散，还可减少术中出血，故术中应首先清除肾周腹膜外脂肪，显露腹膜后反折及腰大肌等解剖标志，保持局部解剖清晰，如果解剖不清很容易造成腹膜或腔静脉损伤，影响手术操作。寻找肾蒂血管时，应沿腰大肌筋膜与肾脏背侧Gerota’s筋膜之间分离，在肾脏中部用吸引器和超声刀，采用钝性和锐性相结合的方法在肾动脉搏动处快速

寻找肾动脉，寻找肾静脉时，左侧可沿生殖血管或肾上腺中央静脉寻找，右侧可首先显露下腔静脉，下腔静脉向肾脏方向游离，一直要看到肾静脉与下腔静脉的夹角才能结扎肾静脉，这样操作可防止损伤下腔静脉，防止把下腔静脉当成肾静脉误扎。本组病例未发生下腔静脉损伤，如发生下腔静脉损伤，小的破口可用钛夹夹闭，如破口大，予以纱条压迫止血，用吸引器将出血吸净，暴露术野，用5-0无损伤血管线缝合修补，如果操作者无熟练的腹腔镜下缝合打结技术，应立即中转开放。在结扎肾静脉前可用直角钳试行夹闭肾静脉，观察肾静脉有无充盈情况，如肾静脉有充盈，应考虑有副肾动脉存在，应继续寻找并结扎副肾动脉后再结扎肾静脉。关于患者肾上腺是否切除的问题，国内大多数学者认为对于肾上极的肿瘤或肿瘤较大，应同时切除同侧肾上腺。本组有2例肾上极肿瘤术中同时切除患侧肾上腺，术后病检肾上腺均未见肿瘤转移。殷长军等[6]报道326例肾癌根治术中有63例行同侧肾上腺切除，术后病检仅4例有转移，所以我们认为对于中下极的肿瘤，同侧肾上腺不作为常规切除。

4 结论

后腹腔镜肾癌根治术，安全有效，具有出血少，损伤小，并发症少，术后恢复快，住院时间短等优点。随着腹腔镜器械的发展，腹腔镜操作技能的改进和手术经验的积累，其手术适应症会逐步扩大，具有良好的应用前景。

参考文献：

[1]Clayman RV， Kavoussi LR， SoperNJ， et al. Laparoscopic nephrecotomy：

initial case report[J]， J Urol， 1991， 146： 278-282.

[2]张旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[J].中华泌尿外科志，

2007 ，28（5）： 5-8.

[3]马潞林，赵磊，黄毅，等.后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（9） ： 454-455.

[4]Hsu TH， Jeffrey RB Jr， Chon C， et al. Laparoscopic radical nephrecotomy

incorporating intraoperative ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein

tumor thrombus [J]. Urology， 2003， 61（7）： 1246.

[5]Albqanli N， Janetschek G. Indications and contraindicutions for the use of

laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J]. Nat Clin Pract Urol， 2006， 3（1）：

32-37.

[6]殷长军， 吴宏飞.肾癌根治术326例报告[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（7）： 392 -394.

編辑/哈涛