计划免疫督导幼儿园记录表
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计划免疫督导幼儿园记录表
日期:____________
幼儿园名称:____________
幼儿姓名:____________
年龄:____________
性别:____________
家长姓名:____________
联系电话:____________
1. 免疫接种项目:
[ ] 注射乙肝疫苗
[ ] 注射白喉类毒素疫苗
[ ] 注射破伤风抗毒素
[ ] 注射 麻疹疫苗
[ ] 注射 麻风疫苗
[ ] 注射 结核疫苗
[ ] 注射 乙脑疫苗
2. 接种日期及地点:
接种日期:____________
接种地点:____________
3. 接种剂量及注射部位:
接种剂量:____________
注射部位:____________
4. 本次接种不良反应情况:
[ ] 无不良反应
[ ] 有不良反应(请具体描述):____________
5. 接种单位及医生签字:
接种单位:____________
医生签字:____________ 备注:根据国家免疫计划要求,幼儿园将定期对幼儿进行免疫接
种,家长需提供相关证明文件并同意接种计划。如有特殊情况,请提
前告知幼儿园并与家庭医生协商处理。感谢家长的配合与支持!