计划免疫督导幼儿园记录表

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计划免疫督导幼儿园记录表

日期:____________

幼儿园名称:____________

幼儿姓名:____________

年龄:____________

性别:____________

家长姓名:____________

联系电话:____________

1. 免疫接种项目:

[ ] 注射乙肝疫苗

[ ] 注射白喉类毒素疫苗

[ ] 注射破伤风抗毒素

[ ] 注射 麻疹疫苗

[ ] 注射 麻风疫苗

[ ] 注射 结核疫苗

[ ] 注射 乙脑疫苗

2. 接种日期及地点:

接种日期:____________

接种地点:____________

3. 接种剂量及注射部位:

接种剂量:____________

注射部位:____________

4. 本次接种不良反应情况:

[ ] 无不良反应

[ ] 有不良反应(请具体描述):____________

5. 接种单位及医生签字:

接种单位:____________

医生签字:____________ 备注:根据国家免疫计划要求,幼儿园将定期对幼儿进行免疫接

种,家长需提供相关证明文件并同意接种计划。如有特殊情况,请提

前告知幼儿园并与家庭医生协商处理。感谢家长的配合与支持!