模板支撑系统安全检查验收表

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位 XX建设集团有限责任公司

施工部位 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期 模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 符合要求

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 符合要求

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 符合要求

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 符合要求

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 符合要求

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 符合要求

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 符合要求

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 符合要求

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 符合要求

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 符合要求

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 符合要求

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 符合要求

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 结构二十四层底板、梁、梯 施工班组 木工班组 序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 符合要求

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 符合要求

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 符合要求

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 符合要求

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 符合要求

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 符合要求

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 结构二十五层底板、梁、梯 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方符合要求 方案 法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 符合要求

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 符合要求

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 符合要求

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 符合要求

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 符合要求

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 结构二十六层底板、梁、梯 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 符合要求 2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 符合要求

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 符合要求

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 符合要求

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 符合要求

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 符合要求

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 结构二十七层底板、梁、梯 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 符合要求

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求 4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑

设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 符合要求

6 荷载控制 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 符合要求

7 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 符合要求

8 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 符合要求

9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 符合要求

验收意见：

监理工程师：

参加验收人员

验收日期

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称 施工单位

施工部位 结构二十八层底板、梁、梯 施工班组 木工班组

序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录

1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 符合要求

2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 符合要求

3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 符合要求

4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 符合要求

5 剪刀撑 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架符合要求