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![卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知-卫医发[1996]第13号](https://uimg.taocdn.com/4871337e49d7c1c708a1284ac850ad02de80077c.webp)
卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知（１９９６年４月２日卫医发〔１９９６〕第１３号）各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅（局），部直属有关单位：随着医学科学的发展和人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，一些综合医院都在积极创造条件建立康复医学科，但从管理上看，有些与康复医学科的要求不相符合。
为了规范和引导我国综合医院康复医学科的建设和发展，我部组织制定了《综合医院康复医学科管理规范》，现将该《规范》发给你们，请遵照执行。
综合医院康复医学科管理规范第一章总则第一条为规范综合医院康复医学科的设置，加强康复医学诊疗服务，更好地发挥综合医院对社区康复的转诊、培训和技术指导作用，进一步完善卫生事业的康复医学服务功能，满足社会不断增长的康复医学诊疗需求，根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《医疗机构管理条例》的有关规定，制定本管理规范。
第二条本管理规范是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作的基本要求，适用于中华人民共和国境内的所有综合医院。
第二章性质、功能与布局第三条综合医院康复医学科，是在康复医学理论指导下，应用功能测评和物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程等康复医学的诊断、治疗技术，与相关临床科室密切协作，着重为病伤急性期、恢复早期的有关躯体或内脏器官功能障碍的患者，提供临床早期的康复医学专业诊疗服务，同时，也为其它有关疑难的功能障碍患者提供相应的后期康复医学诊疗服务，并为所在社区的残疾人康复工作提供康复医学培训和技术指导的临床科室。
康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。
病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。
有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。
可以说现病史就是“现在功能史”。
应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程，所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响，并了解患者的适应情况。
现在功能史的常见项目如下：（一）活动性活动性是指活动的能力。
在疾病或损伤后往往导致活动性下降。
要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。
康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。
床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。
如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。
转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。
例如，从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再还原。
坐是一项重要的功能技巧。
坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。
良好的站立是行走的先决条件。
独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。
行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。
应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。
转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。
医院康复医学科物理治疗部记录单患者姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX入院日期：XXX出院日期：XXX主治医生：XXX治疗师：XXX病史回顾：患者XXX于XXXX年X月X日因XXXX疾病入院。
患者主要症状包括XXX、XXX等。
患者曾进行过XXX、XXX等治疗，但效果不佳。
入院后，患者被转至康复医学科进行物理治疗，并由本记录单进行治疗过程的记录与评估。
初次评估：在患者入院后的第一次评估中，治疗师对患者的病情进行了详细的评估。
评估包括对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态、活动能力等进行了测量与观察。
患者的XXX功能处于XXX级别，肌力评分为XXX，平衡能力评分为XXX，步态评分为XXX。
此外，治疗师还对患者的疼痛情况进行了记录，疼痛评分为XXX。
治疗计划：根据患者的初次评估结果，治疗师制定了针对患者的个体化治疗计划。
该治疗计划主要包括XXX、XXX、XXX等治疗手段。
根据患者的治疗目标，治疗师将主要关注患者的XXX功能，通过XXX、XXX等方法进行干预，提高其康复效果。
治疗过程记录：在患者的治疗过程中，治疗师详细记录了每次治疗的内容与效果。
治疗师使用了XXX设备，对患者进行了XXX治疗。
治疗过程中，患者出现了XXX现象，经过治疗师的调整与干预，患者的XXX得到了改善。
此外，在治疗过程中，患者还进行了XXX训练，通过XXX等方法进行了辅助康复治疗。
在每一次治疗结束后，治疗师对患者的病情进行了再次评估，疼痛评分、功能评分等指标得到了改善。
随访与复查：在患者出院后的一段时间内，治疗师对患者进行了多次随访与复查。
随访中，治疗师询问患者的康复效果与生活质量，并对其病情进行了再次评估。
复查中，治疗师对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态等进行了检查，与治疗前的评估相比较，患者的病情得到了明显的改善。
此外，在随访与复查过程中，治疗师还对患者的康复计划进行了调整与改进，以进一步提高其康复效果。
总结：通过治疗师的努力与患者的配合，患者的康复效果得到了明显的改善。
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
运动治疗科工作制度1、严格遵守医院各项规章制度。
2、按时上下班，不迟到、早退，不擅离工作岗位。
3、服从工作安排，以提高工作效率。
4、积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平。
5、按时参加康复评价、病例讨论等各种会议。
6、遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生。
7、衣着整洁得体，举止文雅大方。
8、随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生。
9、正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修。
10、提高安全意识，做好各种防火防盗工作。
水疗室工作制度1 .严格遵守医院各项规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，不离工作岗位；2 .积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平；3 .衣着整洁得体，举止文雅大方；4 .对待病人要热情、真诚、态度和蔼，一视同仁；5 .对病人提出的疑问及困难应及时给予解释和帮助；6 .熟练掌握及应用各种专科检查方法；7 .按时对新病人进行专科评价并记录检查结果；8 .根据检查结果制定具体的水疗方案；9 .保质保量地指导患者进行各种水中运动训练；10 .遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生；11 .准时参加评价会、会诊或其它相关会议；12 .严格执行清洁消毒制度，特别是烧伤患者专用的水疗池及其它治疗用具，避免引起交叉感染；13 .随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生；14 .正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修；15 .提高安全意识，定时进行电源检查，做好各种防火、防盗工作。
物理治疗科主任职责1、在康复部主任和副主任的领导下，负责各治疗科一定数量评价和的治疗工作。
2、运动疗法科主任负责监督、指导各科病人的治疗，对疗效不显著或无效病人应作出及时的指导、科内讨论或上报康复部进行讨论。
3、运动疗法科主任负责本科的整体发展和规划，对科内康复治疗师的业务水平应定期进行考核，对医德医风应进行考评，考核考评成绩上报给康复部质控组备案。
同时指导和鼓励康复治疗师努力学习新技术和新疗法，不断提高康复治疗科的专业技术。
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
等级医院评审资料4.11.1.14.11.1 目录康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
4.11.1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。
开展了临床早期康复介入服务。
【C】1.按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。
2.制定以疾病、损伤的急性期临床为重点的康复指南/规范。
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。
4.开展了临床早期康复介入服务。
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。
支撑材料：1.康复医学科业务范围、人员编制。
2.康复医学科功能设置架构图。
3.康复医学科医护人员名册。
4.康复医学科配置的设备设施清单。
5.本院康复医学科康复指南/规范。
6.康复医学科各项规章制度，人员岗位责任制。
7.康复患者评估与康复治疗计划规范。
8.康复诊疗知情告知工作规范。
【B】符合“C”，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价、有改进措施；2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
支撑材料：1.每季度进行抽查与评估，并采取相应的改进促使，符合率达到100%；2.职能部门每半年抽查与评估，并进行整改，达到整改效果。
【A】符合“B”，并满足临床患者康复的需求。
支撑材料：1.病房床位数≧10张2.科主任技术职称。
3.相关设备种类符合≧80%，设备完好率>90%1.1业务范围(1)康复医学开展的疾病诊疗范围1、脑卒中单元治疗对脑出血、脑梗死早期使用神经血管介入治疗技术，减少神经细胞受到损害。
病情稳定后使用神经促进技术，对脑卒中引起的偏瘫、失语、吞咽、认知功能障碍进行运动治疗，经过治疗的患者90%的患者可以实现生活自理。
综合医院康复医学科建设与管理指南第一条为指导和规范综合医院康复医学科建设和管理，提高综合医院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条本指南是对综合医院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。
综合医院康复医学科应当按照本指南进行建设和管理。
第三条综合医院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。
第四条二级以上（含二级，下同）综合医院应当按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。
鼓励有条件的综合医院开展心理康复咨询工作。
第五条综合医院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。
第六条综合医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。
第七条综合医院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。
第八条综合医院应当采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。
二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。
综合医院康复医学科建设与管理指南（一）第一条为指导和规范综合医院康复医学科建设和管理，提高综合医院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条本指南是对综合医院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。
综合医院康复医学科应当按照本指南进行建设和管理。
第三条综合医院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。
第四条二级以上（含二级，下同）综合医院应当按照《综合医院康复医学科基本》设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。
鼓励有条件的综合医院开展心理康复咨询工作。
第五条综合医院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。
第六条综合医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。
第七条综合医院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。
第八条综合医院应当采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。
二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。
病愈医教科病历之阳早格格创做病愈医教是一门新兴的概括教科.到暂时为止，其病历的书籍写尚已产死独力的、统一的要领，故普遍采与临床医教病历的模式书籍写，但是由于病愈医教有其自己特性战央供，果此其病历的书籍写，便要充分反映出病愈医教的特性.病例特性：病愈病例是以残徐为核心的病例病愈病例是功能评比的病例病愈病例是概括评估的病例病愈病例是跨科性评估的病例1．基础央供共普遍病历.2．主诉写明患者便诊时最超过的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应盘绕主诉.道述致残的本果、通过、演变、治疗历程及目前症状.包罗：（1）身体伤病爆收的部位及制乐成能障碍的部位、时间.（2）功能障碍的真量、本量及程度.（3）功能障碍对于患者凡是死计战社会死计圆里爆收的做用.（4）往常诊治的情况，是可担当过病愈调理.4．既往史沉面记录与目前病情死少有闭的病史，特天要对于以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统战肌肉骨骼系统.并注意病人对于往常徐病压力的反应.5.部分史注意患者饮食习惯、死计嗜佳、教力、特少、博业、处事经历、工做、支进、职位、人事闭系及处事单位的规模.6．家属史应相识家庭成员的形成及健壮情况、死计办法、经济情景、患者自己正在家庭中包袱的责任与包袱.7．婚育史8. 工做史8．情绪史脚段是支集有闭病人环境的疑息去决定社会对于徐病的做用.由于病残者往往有分歧程度的情绪包袱，果此掌握患者的情绪状态不妨为有针对于性的情绪治疗奠定前提.其余，还应相识职患者家庭的住宅结构、卫死办法、周围环境、接通情景、邻里闭系及附近调理战祸利办法等情况.主要真量：往日是什么性格，是可有要害情绪创伤史，病时性格怎么样，对于病愈知识有无认识，对于身体病愈的憧憬值怎么样9．体格查看（1）应包罗临床体格查看中的局部真量，沉面是与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看，百般量表.（2）神经系统致残性徐病中，神经、肌肉骨骼系统是查看中最要害的一部分，应包罗对于患者战步态分解、肌力测定战闭节活动度测定等.（3）凡是死计活动本领的测定是病愈评介历程中的要害组成部分，应尽大概准确，以动做功能状态评介的依据.（4）博科所睹，应沉面证明患者功能障碍的部位以及与稀切相闭部位的功能状态.10．收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗1.病例特性：查体包罗与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看2.收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗5.问题小结包罗年龄问题、病程问题、病情及沉沉问题、合并症问题、合并其余徐患情绪情况主瞅希视及徐病的认识、调理费用及家庭情况、转归问题6.病愈目标：近期：普遍为三个月内的近期：返回家庭7.诊疗计划：惯例查看、其余鉴别诊疗的查看、辅帮科室查看及会诊、病愈治疗、药物治疗及合并徐患治疗、防治合并症、请上级医师完备病愈计划8.病程记录：十天内完毕初级评比一个月一次病愈评比二次上级医师查房之间有一次自己查房背患者告知的注意事项等；患者的思维情绪及与家属、控制人道话真量.（均写进病程）9、完备天病愈病历包罗有三期评比的真量：（1）、初期评比：进院后7~10天完毕.由协做组组少（普遍由病愈医师担当）牵头，由协做组各博业成员根据各自对于患者查看评估的情况，真量有：找出患者的主要功能障碍，决定病愈治疗的目标，制定病愈治疗计划战注意事项，预测病愈治疗效验以及大概做用病愈治疗的果素.（2）、中期评比：准则上一月一次，住院时间较少可举止多次.脚段是相识通过一段时期的病愈治疗后功能的改变情况，分解本果，动做安排病愈治疗计划.（3）、终期评比：病愈治疗中断——患者返回社会或者出院前一周举止，脚段是预计患者的总的功能状态，评介病愈治疗截止，提出以后沉返社会或者进一步病愈的修议.例尾次病程记录2010-12-27 18：00***，男，72岁，汉族，退戚主诉：左侧（L）肢体活动没有灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）干午饭时突感左上肢无力，意识止语尚浑，午饭后患者正在集步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但是止语浑.患者正在早饭时出现饮食呛咳，但是止语没有浑，没有克没有及独站及独止，家属坐将要其支进本医院查CT示脑梗塞，赋予革新循环，营养神经及药物对于症治疗，次日患者左侧肢体无力加沉，没有克没有及主动疏通，止语暗昧，短流利，吞吐没有克没有及，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体没有克没有及疏通，坐位仄稳没有克没有及脆持，吞吐好，ADL大部分依好，为进一步病愈进尔科.患者自收病此后，鼻饲饮食，睡眠可，大小便仄常，体沉变更没有明隐.既往史，既往体健，启认下血压病，冠心病及糖尿病，启认肝炎，结核病史，正在306医院查肝功非常十分，患者于1976年果胃溃疡止胃大部切除术，启认中伤及输血史，对于西白柿、牛奶及木耳过敏，启认药物过敏史.体格查看℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推进病房，查体合做，自动体位，营养及收育良佳，无肝掌及蜘蛛痣.神浑语利，下档脑神经功能查体大概仄常，单眼球各项疏通较充分，单侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对于光反射敏捷，角膜反射敏捷，单眼背左共背性偏偏盲，单侧额纹对于称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，单侧咀嚼肌对于称有力，Rinne真验气导>骨导，单侧硬腭上唇力可，左侧耸肩没有克没有及，左侧肌弛力偏偏矮，左上肢肌弛力有所回复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左脚为兴用脚，无集团伸直及伸展动做，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛已引出，左侧病理征（+），霍妇曼（+），左正里部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济疏通没有克没有及完毕，坐位仄稳没有克没有及脆持，ADL大部分依好.辅帮查看：头部MRI(2010-12-04 .本院)，左侧大脑半球大范畴皮层肿胀，额，颞，顶叶战由此基底节大片状少T2旗号，头颅CTA，本院）血管壁，睹多收硬化及矮稀度斑块，左椎动脉起初部渺小约60%.进院诊疗：中医，中风西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1、脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别2、颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶问题小结：1、单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍2、左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指4、坐位仄稳脆持好5、ADL大部分依好6、社会介进本领下落病愈目标1、近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍2、近期目标：返回家庭病愈诊疗计划1、完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况2、药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止3、请上级医师查房指挥2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：暂时诊疗：中医，中风 .西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分.诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别..2颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶.病愈诊疗计划：1.完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况.2.药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止.3.PT.OT锻炼.2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体共前（略）.问题小结：1.单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍.2.左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍.3.左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指.4坐位仄稳脆持好.5.ADL大部分依好.6社会介进本领下落..病愈目标近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍.近期目标：返回家庭.办理要领：针灸及PT、OT等病愈锻炼；病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.2010-12-30 8：00初期病愈评介介进人员：主任医师xxx 主治医师xxx 病愈医师xxx PTxxx OTxxx 照顾护士xxx天面：病愈病房病愈医死报告病例，与病愈小组成员共共查看病人，病愈医师将患者暂时存留的问题及下一步治疗计划归纳如下：患者老年男性，体量好，左侧偏偏瘫，左上肢肌弛力矮，左脚为兴用脚，左侧肢体无自决疏通，左脚无集团伸直及伸展动做，患者现对于饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.XXX主任医师意睹：患者体量好，近几日泛酸烧心明隐，与饮食有闭，请消化科会诊，思量胃溃疡，已真止消化科会诊意睹，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对于患者暂时情况即时调修理疗规划，注意锻炼量及度，患者主动经心进食，普及病愈效验.。
康复医学科医疗文书书写规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。
2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容4.1总则体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。
检查中请单与报雪单。
相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。
与意见评价表等。
413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。
4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。
资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,421入院病历书写4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。
暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征42.16轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7421.72断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173。
功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导后的医执行情况。
内容目录一、康复科工作制度二、康复科值班、听班制度三、康复医学科白班工作制度四、儿童康复医学科夜班工作制度五、物理治疗（PT）工作制度六、作业治疗（OT）工作制度七、言语治疗（ST）工作制度八、听觉统合治疗工作制度九、感觉统合治疗工作制度十、针灸工作制度十一、推拿工作制度十二、蜡疗工作制度十三、电疗工作制度十四、可视音乐治疗工作制度十五、集训治疗工作制度十六、蒸疗工作制度十七、智力测查工作制度十八、康复评定工作制度一、康复科工作制度一、严格遵守医院各项规章制度和各项康复操作规程，执行医院休、请假、奖金发放等制度，工作时间不得擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。
二、坚持周会制度，贯彻医院工作方针，科室工作，每月有总结、有计划。
加强精神文明建设，拒收红包，不乱检查、不开大处方、不欺瞒病人，加强科室各室间的协作，同事间的团结。
以大局为重，不搞小团体。
三、坚持专业学习制度，每周组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定新的康复治疗方案，以患者为本，不断提高科室医护人员专业业务水平。
四、加强安全生产意识，消除火电隐患，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人的责任。
五、患者在治疗前、中、后期，均应由康复医师对其进行功能测定和疗效评定，如：语言交流能力、运动机能、智力水平、日常生活能力、社会适应能力，以便于修改康复方案。
六、康复设备责任到人，定期保养、检修仪器设备。
七、训练室内要保持清洁、通风、每周消毒一次（空间和训练器材）。
每天下班前要打扫卫生，整理训练器材及教具。
八、非训练室的工作人员，患急慢性传染病的患儿及家长不能进入训练室，本院家属和儿童不能随便进入训练室动用训练器材。
二、康复科值班、听班制度一、科室必须 24 小时处于“三级医师”负责状态。
午、夜班必须设立听班医师，逐级听班。
二、午、夜班值班医师应当定期巡视病人，根据工作需要及时请示上级医师，上级医师原则上到现场指导技术操作问题、急危重症的抢救必须现场指导。
《出科小结(康复科)》第一篇：出科小结（康复科）出科小结科室：康复科带教老师：在康复科实习的一周时间很快就过去了，这一周来本人能够严格遵守实习生守则，遵守医院的各项规定，服从科室的安排，从不迟到早退，尊敬每一位带教老师，工作积极主动，有较强的责任心和进取心。
实习过程中，待人诚恳，与各位同学相处融洽。
在完成实习计划的同时，善于总结，努力改正，发现问题，解决问题。
康复科是一个十分有特色的科室，病人大多数由骨外、神外、神内术后需要康复治疗以达到功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理。
早晨做晨护时，大多数的病人都已经准备去康复治疗师做康复了，有的病人则是早早地要去高压氧舱做康复。
这一周我了解到康复治疗技术的常用方法包括：物理治疗（pt）、作业治疗（ot）、言语治疗（st）、心理辅导与治疗、文体治疗、中国传统治疗、康复工程、康复护理、社会服务，而在医院主要接受的就是pt、ot和st等治疗。
我们可以看到在病房中，病人接受的moto下肢功能锻炼、正中微电流理疗，气压治疗仪等治疗，也可以在治疗室里接受功能锻炼、蜡疗、针灸等方法治疗的热闹场面。
实习期间我也有幸见证了脊髓损伤康复护理委员会的成立。
这期间的学习使我深深地了解到，康复科的护士工作的鲜明特色，作为病人疾病康复期的重要帮手，不能仅仅的关注基础护理，更要掌握一定的康复治疗的知识，及时关注病人的康复进程，根据不同的程度制定相应的护理计划，更好的帮助病人恢复。
同样，这样让我看到了康复护理的发展前景，如果日后能经过自己的努力能成为一名康复科专科的护士，在进行本职工作的同时，可以惠及身边的人，促进他们生命健康。
第二篇：康复科出科小结康复科出科小结模板在康复科学习期间，严格遵守医院和科室的各项规章制度，按时交接班，对待患者态度耐心细致、亲切温和；工作中一丝不苟，胆大心细，未出现医疗差错或事故。
在科主任和带教老师的悉心指导下，学会了康复科的住院病历和常规医疗文书的书写，熟悉了骨折手术前、后的康复原则和技术手段，其中完成病种种类登记共6个，病例共9例；掌握了骨科康复基本原则、基本技术，其中独立完成临床技术操作种类共4种，病例共8例，参与临床技术操作种类共3种，病例共6例，了解了社区中心常用的康复技术，以及在骨科康复方面的最新进展信息。
