医院康复医学科物理治疗部(PT)记录单

卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知（１９９６年４月２日卫医发〔１９９６〕第１３号）各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅（局），部直属有关单位：随着医学科学的发展和人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，一些综合医院都在积极创造条件建立康复医学科，但从管理上看，有些与康复医学科的要求不相符合。

为了规范和引导我国综合医院康复医学科的建设和发展，我部组织制定了《综合医院康复医学科管理规范》，现将该《规范》发给你们，请遵照执行。

综合医院康复医学科管理规范第一章总则第一条为规范综合医院康复医学科的设置，加强康复医学诊疗服务，更好地发挥综合医院对社区康复的转诊、培训和技术指导作用，进一步完善卫生事业的康复医学服务功能，满足社会不断增长的康复医学诊疗需求，根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《医疗机构管理条例》的有关规定，制定本管理规范。

第二条本管理规范是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作的基本要求，适用于中华人民共和国境内的所有综合医院。

第二章性质、功能与布局第三条综合医院康复医学科，是在康复医学理论指导下，应用功能测评和物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程等康复医学的诊断、治疗技术，与相关临床科室密切协作，着重为病伤急性期、恢复早期的有关躯体或内脏器官功能障碍的患者，提供临床早期的康复医学专业诊疗服务，同时，也为其它有关疑难的功能障碍患者提供相应的后期康复医学诊疗服务，并为所在社区的残疾人康复工作提供康复医学培训和技术指导的临床科室。

康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。

病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。

例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。

有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。

可以说现病史就是“现在功能史”。

应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程，所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响，并了解患者的适应情况。

现在功能史的常见项目如下：（一）活动性活动性是指活动的能力。

在疾病或损伤后往往导致活动性下降。

要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。

康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。

床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。

如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。

转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。

例如，从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再还原。

坐是一项重要的功能技巧。

坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。

良好的站立是行走的先决条件。

独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。

行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。

应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。

转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。

医院康复医学科物理治疗部记录单患者姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX入院日期：XXX出院日期：XXX主治医生：XXX治疗师：XXX病史回顾：患者XXX于XXXX年X月X日因XXXX疾病入院。

患者主要症状包括XXX、XXX等。

患者曾进行过XXX、XXX等治疗，但效果不佳。

入院后，患者被转至康复医学科进行物理治疗，并由本记录单进行治疗过程的记录与评估。

初次评估：在患者入院后的第一次评估中，治疗师对患者的病情进行了详细的评估。

评估包括对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态、活动能力等进行了测量与观察。

患者的XXX功能处于XXX级别，肌力评分为XXX，平衡能力评分为XXX，步态评分为XXX。

此外，治疗师还对患者的疼痛情况进行了记录，疼痛评分为XXX。

治疗计划：根据患者的初次评估结果，治疗师制定了针对患者的个体化治疗计划。

该治疗计划主要包括XXX、XXX、XXX等治疗手段。

根据患者的治疗目标，治疗师将主要关注患者的XXX功能，通过XXX、XXX等方法进行干预，提高其康复效果。

治疗过程记录：在患者的治疗过程中，治疗师详细记录了每次治疗的内容与效果。

治疗师使用了XXX设备，对患者进行了XXX治疗。

治疗过程中，患者出现了XXX现象，经过治疗师的调整与干预，患者的XXX得到了改善。

此外，在治疗过程中，患者还进行了XXX训练，通过XXX等方法进行了辅助康复治疗。

在每一次治疗结束后，治疗师对患者的病情进行了再次评估，疼痛评分、功能评分等指标得到了改善。

随访与复查：在患者出院后的一段时间内，治疗师对患者进行了多次随访与复查。

随访中，治疗师询问患者的康复效果与生活质量，并对其病情进行了再次评估。

复查中，治疗师对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态等进行了检查，与治疗前的评估相比较，患者的病情得到了明显的改善。

此外，在随访与复查过程中，治疗师还对患者的康复计划进行了调整与改进，以进一步提高其康复效果。

总结：通过治疗师的努力与患者的配合，患者的康复效果得到了明显的改善。

康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（住址要具体到门牌号）。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（功能障碍的内容、性质及程度）。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

运动治疗科工作制度1、严格遵守医院各项规章制度。

2、按时上下班，不迟到、早退，不擅离工作岗位。

3、服从工作安排，以提高工作效率。

4、积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平。

5、按时参加康复评价、病例讨论等各种会议。

6、遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生。

7、衣着整洁得体，举止文雅大方。

8、随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生。

9、正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修。

10、提高安全意识，做好各种防火防盗工作。

水疗室工作制度1 .严格遵守医院各项规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，不离工作岗位；2 .积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平；3 .衣着整洁得体，举止文雅大方；4 .对待病人要热情、真诚、态度和蔼，一视同仁；5 .对病人提出的疑问及困难应及时给予解释和帮助；6 .熟练掌握及应用各种专科检查方法；7 .按时对新病人进行专科评价并记录检查结果；8 .根据检查结果制定具体的水疗方案；9 .保质保量地指导患者进行各种水中运动训练；10 .遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生；11 .准时参加评价会、会诊或其它相关会议；12 .严格执行清洁消毒制度，特别是烧伤患者专用的水疗池及其它治疗用具，避免引起交叉感染；13 .随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生；14 .正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修；15 .提高安全意识，定时进行电源检查，做好各种防火、防盗工作。

物理治疗科主任职责1、在康复部主任和副主任的领导下，负责各治疗科一定数量评价和的治疗工作。

2、运动疗法科主任负责监督、指导各科病人的治疗，对疗效不显著或无效病人应作出及时的指导、科内讨论或上报康复部进行讨论。

3、运动疗法科主任负责本科的整体发展和规划，对科内康复治疗师的业务水平应定期进行考核，对医德医风应进行考评，考核考评成绩上报给康复部质控组备案。

同时指导和鼓励康复治疗师努力学习新技术和新疗法，不断提高康复治疗科的专业技术。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

等级医院评审资料4.11.1.14.11.1 目录康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

4.11.1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

【C】1.按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。

4.开展了临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

支撑材料：1.康复医学科业务范围、人员编制。

2.康复医学科功能设置架构图。

3.康复医学科医护人员名册。

4.康复医学科配置的设备设施清单。

5.本院康复医学科康复指南/规范。

6.康复医学科各项规章制度，人员岗位责任制。

7.康复患者评估与康复治疗计划规范。

8.康复诊疗知情告知工作规范。

【B】符合“C”，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价、有改进措施；2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

支撑材料：1.每季度进行抽查与评估，并采取相应的改进促使，符合率达到100%；2.职能部门每半年抽查与评估，并进行整改，达到整改效果。

【A】符合“B”，并满足临床患者康复的需求。

支撑材料：1.病房床位数≧10张2.科主任技术职称。

3.相关设备种类符合≧80%，设备完好率>90%1.1业务范围(1)康复医学开展的疾病诊疗范围1、脑卒中单元治疗对脑出血、脑梗死早期使用神经血管介入治疗技术，减少神经细胞受到损害。

病情稳定后使用神经促进技术，对脑卒中引起的偏瘫、失语、吞咽、认知功能障碍进行运动治疗，经过治疗的患者90%的患者可以实现生活自理。