病历书写规范(第2版)

病历书写基本规范（试行）（2002版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。

第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增长急诊观测病历书写规定。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。

2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。

3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

笫六条病历当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明"岁”，婴幼儿应写"月”或"天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明儿时儿分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者山本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20 字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年, 间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历书写规范第2版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。

本规范适用于我院全体医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全。

3. 纸质病历管理：病历应由专人负责管理，实行分类、编号、登记制度，确保病历的有序存放。

医务人员在领取、归还病历时，应进行签字确认。

4. 电子病历管理：电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能。

医务人员在操作电子病历时，应遵循相关规定，确保数据安全。

5. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有专人监督，并进行记录。

7. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

违反规定者，将依法追究法律责任。

8. 定期检查：管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（2）及时准确：医务人员应按照规定及时书写病历，确保病历内容准确无误。

（3）规范完整：病历书写应遵循相关规定，内容应全面、规范、完整。

（4）清晰可辨：病历字迹应清晰可辨，不得随意涂改、篡改。

2. 书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红色、绿色等其他颜色墨水。

2002病历管理制度一、目的为了规范和提高医疗机构病历管理水平，确保病历记录真实准确、齐全完整，利于医疗质量的提高和医疗事故的减少。

为此，制定本制度。

二、范围本制度适用于医疗机构所有参与病历管理工作的人员，包括医生、护士、病历室工作人员等。

三、要求和规定1. 病历的书写（1）医生应按照规范要求，使用黑色水笔或碳素笔书写病历，不得使用钢笔、彩色笔或擦改液进行修改。

（2）病历内容应当真实、准确、清晰、完整，不得出现模糊、涂改、雷同、错别字等情况。

（3）对于病历中出现的医疗术语和专业名词，应当准确书写，无模棱两可的词语。

2. 病历的归档（1）病历应按照患者姓名和住院号进行归档，严格按照入院日期顺序排列，不得出现错位或重叠的情况。

（2）病历室人员应对病历进行定期整理和清点，确保病历的完整和安全性。

（3）不再需要保留的病历应当按照规定的期限进行销毁，并进行相应的书面记录。

3. 病历的保密（1）医疗机构所有人员都必须严格遵守病历保密的规定，不得擅自查阅、复印、外传、披露病历内容。

（2）医生应在治疗过程中注意控制与病情无关的谈话或讨论，不得在公共场所或社交媒体上提及患者的隐私信息。

（3）出现病历泄露的情况，应当立即向医院管理部门报告并进行调查处理。

4. 病历的质量控制（1）医院应建立病历质量检查机制，定期开展病历质控活动，发现并纠正病历中的错误和缺陷。

（2）对于严重误诊、漏诊、滥用抗生素等导致医疗事故的病历，应当进行专门的复查和整改。

（3）对于患者投诉的病历，医院应及时查找原始病历进行核实，做出合理解释和处理。

5. 病历的电子化管理（1）医院应推动病历的电子化管理，建立信息化的病历存档系统，方便医护人员随时随地查阅病历。

（2）对于电子病历的管理，应当加强数据安全保护，防止病历信息被黑客攻击、病毒感染等情况。

（3）医护人员应定期接受电子病历操作培训，信手拈来进行病历录入和查询。

四、责任制度（1）对于病历质量不合格的医生，医院应当进行严肃处理，根据情节轻重做出批评教育、通报批评、责令诊治停止等制裁。

江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。

本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。

（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。

普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。

2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。

（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。

3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。

（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。

（3）病历在保存期限内，不得销毁。

如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。

4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。

（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。

本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。

医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。

（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。

（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。