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子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等常见的妇科恶性肿瘤严重威胁全球女性健康，早期筛查和诊断是降低癌症发病率和死亡率的重要手段。
妇科肿瘤以综合治疗为主，包括手术、化疗、放疗等。
近距离三维后装放疗是放射治疗的方法之一，相比于体外照射放射治疗，后装放疗具有近放射源处剂量高，源周围剂量跌落迅速的优点，在肿瘤放疗中有不可替代的作用［1］。
三维后装放疗是目前后装近距离放疗技术的主流，三维后装治疗计划系统（TPS ）提供正向与逆向优化的计算，并在临床上得到广泛应用。
图形优化（Gro ）是一种正向优化方法，通过手动调整等剂量曲线来实现靶区覆盖，同时兼顾周围正常组织的受量［2］。
模拟退火逆向优化算法（IPSA ）基于解剖结构进行计算，利用模拟退火降温算法对放射源的驻留时间进行优化［3-5］，因普及率Dosimetric analysis of different optimization algorithms for three-dimensional brachytherapy for gynecologic tumorsLING Baozhen 1,2,CHEN Li 2,ZHANG Jun 2,CAO Xinping 2,YE Weijun 2,OUYANG Yi 2,CHI Feng 2,DING Zhenhua 11Department of Radiation Medicine,School of Public Health,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2Sun Yat-sen University Cancer Center,State Key Laboratory of Oncology in South China,Collaborative Innovation Center for Cancer Medicine,Guangzhou 510060,China摘要：目的比较妇科肿瘤近距离三维后装放疗计划4种不同优化方法的剂量学差异，为妇科肿瘤三维后装治疗优化方法的选用提供依据。
ʌ文章编号ɔ１００６－６２３３(２０２１)１２－２０８５－０６不同腔内放疗治疗局部晚期宫颈癌近期疗效剂量学对比毒副反应及免疫功能的影响徐海波ꎬ㊀姚㊀涓ꎬ㊀王君辉ꎬ㊀何陈云ꎬ㊀于领晖(江苏省南通市肿瘤医院/南通大学附属肿瘤医院ꎬ㊀江苏㊀南通㊀２２６３６１)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨不同腔内放疗治疗局部晚期宫颈癌近期疗效㊁剂量学对比㊁毒副反应及免疫功能的影响ꎮ方法:回顾性分析２０１９年１月至２０２１年３月我院收治的５０例接受三维插植后装放疗的局部晚期宫颈癌患者作为三维插植后装组ꎬ选择同期基线资料均衡可比的５０例接受三维腔内后装放疗的患者作为三维腔内后装放疗组ꎬ选择同期基线资料均衡可比的５０例接受二维腔内后装放疗的患者作为二维后装组ꎮ比较三组近期疗效㊁剂量学㊁毒副反应㊁治疗前后免疫功能ꎮ结果:三维插植后装组总有效率为９６.００％高于三维后装组８４.００％㊁二维后装组７２.００％(Ｐ<０.０１７)ꎻ三维插植后装组中危临床靶区Ｄ９０㊁中危临床靶区Ｄ１００㊁高危临床靶区Ｄ９０㊁高危临床靶区Ｄ１００均高于三维后装组㊁二维后装组(Ｐ<０.０５)ꎻ三维插植后装组小肠Ｄ２ｃｍ３㊁乙状结肠Ｄ２ｃｍ３㊁直肠Ｄ２ｃｍ３㊁膀胱Ｄ２ｃｍ３均低于三维后装组㊁二维后装组(Ｐ<０.０５)ꎻ三维插植后装组放射性肠炎㊁放射性膀胱炎发生率分别为２０.００％㊁１０.００％均低于二维后装组４６.００％和３２.００％(Ｐ<０.０１７)ꎻ三维插植后装组ＣＤ３＋㊁ＣＤ４＋㊁ＣＤ４＋/ＣＤ８＋治疗前后差值均低于三维后装组㊁二维后装组(Ｐ<０.０５)ꎮ结论:三维插植后装放疗可以有效提升局部晚期宫颈癌患者的近期疗效ꎬ能提升肿瘤组织受照剂量ꎬ降低危及器官受照剂量ꎬ对患者免疫功能的影响较小ꎬ且毒副反应发生率低于二维后装放疗ꎮʌ关键词ɔ㊀局部晚期宫颈癌ꎻ㊀腔内放疗ꎻ㊀近期疗效ꎻ㊀剂量学ꎻ㊀毒副反应ꎻ㊀免疫功能ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀㊀㊀㊀ʌｄｏｉɔ１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－６２３３.２０２１.１２.０３３ＥｆｆｅｃｔｓｏｆＤｉｆｆｅｒｅｎｔＩｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｎＳｈｏｒｔ－ＴｅｒｍＣｕｒａｔｉｖｅＥｆｆｅｃｔＤｏｓｉｍｅｔｒｙＣｏｍｐａｒｉｓｏｎＴｏｘｉｃｉｔｙａｎｄＩｍｍｕｎｅＦｕｎｃｔｉｏｎｉｎＬｏｃａｌｌｙＳｄｖａｎｃｅｄＣｅｒｖｉｃａｌＣａｎｃｅｒＸＵＨａｉｂｏꎬＹＡＯＪｕａｎꎬＷＡＮＧＪｕｎｈｕｉꎬｅｔａｌ(ＮａｎｔｏｎｇＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ/ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＪｉａｎｇｓｕＮａｎｔｏｎｇ２２６３６１ꎬＣｈｉｎａ)ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ:Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｎｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｃｕｒａ￣ｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔꎬｄｏｓｉｍｅｔｒｙｃｏｍｐａｒｉｓｏｎꎬｔｏｘｉｃｉｔｙａｎｄｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ.Ｍｅｔｈ￣ｏｄｓ:Ａｔｏｔａｌｏｆ５０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｍｐｌａｎｔａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｂｅｔｗｅｅｎＪａｎｕａｒｙ２０１９ａｎｄＭａｒｃｈ２０２１ｗａｓｅｎｒｏｌｌｅｄａｓ３Ｄｉｍｐｌａｎｔａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐꎬａｎｏｔｈｅｒ５０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂａｌａｎｃｅｄａｎｄｃｏｍｐａｒａｂｌｅｂａｓｅｌｉｎｅｄａｔａｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙａｆ￣ｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｄｕｒｉｎｇｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄａｓｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐꎬａｎｄ５０ｍｏｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂａｌａｎｃｅｄａｎｄｃｏｍｐａｒａｂｌｅｂａｓｅｌｉｎｅｄａｔａｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｄｕｒｉｎｇｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄａｓｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐ.Ｔｈｅｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔꎬｄｏｓｉｍｅｔｒｙｃｏｍｐａｒｉｓｏｎꎬｔｏｘｉｃｉｔｙａｎｄｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｅｒｅｃｏｍ￣ｐａｒｅｄａｍｏｎｇｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ:Ｔｈｅｔｏｔａｌｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｍｐｌａｎｔａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐｗａｓ９６.００％ꎬｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐａｎｄｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐ(８４.００％ꎬ７２.００％)(Ｐ<０.０１７).ＴｈｅＤ９０ａｎｄＤ１００ｏｆｍｉｄｄｌｅ－ｒｉｓｋｃｌｉｎｉｃａｌｔａｒｇｅｔａｎｄｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｃｌｉｎｉ￣ｃａｌｔａｒｇｅｔｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｍｐｌａｎｔａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ʌ基金项目ɔ江苏省南通市科技计划项目ꎬ(编号:ＭＳＺ２１０８５)ʌ通讯作者ɔ姚㊀涓ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐａｎｄｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５)ꎬＤ２ｃｍ３ｖａｌｕｅｓｏｆｓｍａｌｌｉｎｔｅｓｔｉｎｅꎬｓｉｇｍｏｉｄｃｏｌｏｎꎬｒｅｃｔｕｍａｎｄｂｌａｄｄｅｒｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐａｎｄｔｗｏ－ｄｉｍｅｎ￣ｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆｒａｄｉａｔｉｏｎｅｎｔｅｒｉｔｉｓａｎｄｒａｄｉａｔｉｏｎｃｙｓｔｉｔｉｓｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｍｐｌａｎｔａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐｗｅｒｅ２０.００％ａｎｄ１０.００％ꎬｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐ(４６.００％ꎬ３２.００％)(Ｐ<０.０１７).ＴｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｖａｌｕｅｓｏｆＣＤ３＋ꎬＣＤ４＋ａｎｄＣＤ４＋/ＣＤ８＋ｂｅ￣ｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｍｐｌａｎｔａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｒｅｅ－ｄｉ￣ｍｅｎｓｉｏｎａｌａｎｄｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｇｒｏｕｐｓ(Ｐ<０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ:Ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｉｍｐｌａｎｔａｆ￣ｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｉｍｐｒｏｖｅｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒꎬｉｎｃｒｅａｓｅｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅｏｆｔｕｍｏｒｔｉｓｓｕｅｓꎬｒｅｄｕｃｅｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅｏｆｒｉｓｋｏｒｇａｎｓａｎｄｒｅｄｕｃｅｔｏｘｉｃｉ￣ｔｙꎬｗｉｔｈｆｅｗｅｆｆｅｃｔｓｏｎｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎ.Ａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｔｏｘｉｃｉｔｙｉｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｆ￣ｔｅｒ－ｌｏａｄｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒꎻ㊀Ｉｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙꎻ㊀Ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔꎻ㊀Ｄｏｓｉｍｅｔｒｙꎻ㊀Ｔｏｘｉｃｉｔｙꎻ㊀Ｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎ㊀㊀宫颈癌是妇科临床较为常见的恶性肿瘤疾病ꎬ不同分期宫颈癌患者的治疗方式不同ꎬ早期患者常采用手术治疗ꎬ中晚期患者以放疗为主[１]ꎮ对于局部晚期的宫颈癌患者而言腔内后装放疗是较为重要的治疗方式之一ꎬ二维腔内后装放疗无靶体积概念ꎬ其放疗计划剂量曲线分布呈梨型ꎬ难以准确评估放射剂量对器官组织的损伤ꎬ容易对患者产生放射性损伤ꎬ进而影响患者生活品质[２]ꎮ三维腔内后装放疗存在靶区覆盖不全㊁引导欠量等缺点ꎬ后期易引起局部未控或复发ꎮ如何减少放疗造成的毒副反应㊁提高放疗效果已成为目前临床治疗局部晚期宫颈癌的焦点ꎮ有研究发现ꎬ三维插植后装放疗能在保证靶区照射剂量的同时降低危及器官照射剂量ꎬ可以有效降低毒副反应造成的不良影响[３]ꎮ基于此ꎬ本研究探讨三种不同放疗方式治疗局部晚期宫颈癌近期疗效㊁剂量学对比㊁毒副反应及免疫功能的影响ꎬ为局部晚期宫颈癌治疗提供参考ꎬ现将结果报告如下ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料:回顾性分析２０１９年１月至２０２１年３月我院收治的５０例接受三维插植后装放疗的局部晚期宫颈癌患者作为三维插植后装组ꎬ选择同期基线资料均衡可比的５０例接受三维腔内后装放疗的患者作为三维腔内后装放疗组ꎬ选择同期基线资料均衡可比的５０例接受二维腔内后装放疗的患者作为二维后装组ꎮ三组一般资料比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ见表１ꎮ表１㊀三组一般资料比较组别ｎ年龄体质量指数ＦＩＧＯ分期Ⅱｂ㊀㊀㊀㊀Ⅲａ分型腺癌㊀㊀㊀㊀鳞癌三维插植后装组５０５３.２１ʃ５.１４２２.６８ʃ２.０３３０２０１２３８三维后装组５０５２.８９ʃ４.６５２２.９７ʃ１.８６２５２５１０４０二维后装组５０５３.７４ʃ５.３９２３.１６ʃ２.１５２７２３１５３５χ２/Ｆ０.３５９０.７１８１.０２２１.３６３Ｐ０.６９９０.４８９０.６０００.５０６１.２㊀纳入与排除标准:纳入标准:①经影像学㊁妇科检查及病理学检查确诊ꎬ以«宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南»[４]中宫颈癌相关诊断标准为诊断依据ꎻ②ＦＩＧＯ分期为Ⅲａ~Ⅲｂ期ꎻ③生命体征平稳ꎬ卡氏评分>７０分ꎻ④对放疗耐受ꎬ首次接受放疗ꎻ⑤预计生存时间超过３个月ꎻ⑥患者签署知情同意书ꎮ排除标准:①存在放疗禁忌证者ꎻ②出现远处转移者ꎻ③合并其他类型恶性肿瘤者ꎻ④精神㊁认知功能严重障碍者ꎻ⑤合并肺㊁心㊁肾等脏器功能损伤者ꎻ⑥临床资料不完整者ꎮ１.３㊀方法:三组患者取仰卧位ꎬ并采用真空垫固定体位ꎬ勾画肿瘤区㊁临床靶体积及计划靶体积ꎮ随后根据摆位误差外放边界得到计划靶体积ꎬ计划靶体积处方剂量为４５~５０.４Ｇｙꎬ２５~２８Ｆꎻ盆腔阳性淋巴结临床靶体积处方剂量为６０~６５Ｇｙꎬ２５~２８Ｆꎮ二维后装组采用常规二维腔内后装放疗:于宫颈口上２ｃｍ㊁宫腔轴线左右旁开２ｃｍ位置标记出Ａ１和Ａ２点ꎬ沿着膀胱中心及阴道施源器连线ꎬ过膀胱后表面一点标记出膀胱参考点ꎬ直肠参考点为阴道施源器轴线及阴道后壁交点后５ｍｍ处ꎬＡ１或Ａ２点处方剂量为６Ｇｙ/次ꎬ１次/周ꎬ共５次ꎮ三维后装组采用三维腔内后装放疗:患者排空直肠ꎬ取截石位ꎬ通过ＣＴ定位ꎬ层厚３ｍｍꎬ根据妇科检查宫颈残留病灶㊁宫颈及可能累及的宫体及宫旁组织勾勒出高危临床靶体积ꎬ并６Ｇｙ/次ꎬ１次/周ꎬ共５次ꎬ同时经几何优化㊁逆向优化等方式确保照射剂量尽可能包绕超过９０％的高危临床靶体积ꎮ三维插植后装组采用三维组织间插植放疗:确定宫腔深度ꎬ并降腔内金属管施源器置入ꎬ依据患者病情制定计划ꎬ详细分析病灶状况ꎬ以此为依据确定进针位置及数量ꎬ并在ＣＴ引导下对进针深度和角度进行调整ꎬ以期得到最佳效果ꎻ在治疗过程中ꎬ医师在ＣＴ引导下重建施源器㊁插植针ꎬ进而确定放射源驻留点ꎬ并通过手动优化及图形优化ꎬ结合临床靶区及危及器官的处方和限制剂量ꎬ对放疗计划进行优化ꎬ每次放射剂量６Ｇｙꎬ１次/周ꎬ共５次ꎮ１.４㊀观察指标:①近期疗效ꎮ参照实体肿瘤评价标准进行判定:完全缓解:治疗后病灶基本消失ꎻ部分缓解:治疗后病灶最大径减少ȡ３０％ꎻ稳定:治疗后病灶最大径减少<３０％ꎻ进展:治疗后病灶最大径增加ꎮ将完全缓解㊁部分缓解及稳定之和视为总有效ꎮ②剂量学ꎮ统计并比较三组中危临床靶区Ｄ９０(中危临床靶区９０％体积接受的最低剂量)㊁中危临床靶区Ｄ１００(中危临床靶区１００％体积接受的最低剂量)ꎬ高危临床靶区Ｄ９０(高危临床靶区９０％体积接受的最低剂量)㊁高危临床靶区Ｄ１００(高危临床靶区１００％体积接受的最低剂量)ꎬ和小肠㊁乙状结肠㊁直肠㊁膀胱等危及器官Ｄ２ｃｍ３(２ｃｍ３体积接受的最大剂量)ꎮ③毒副反应ꎮ记录三组骨髓抑制㊁血小板下降㊁放射性肠炎㊁放射性膀胱炎㊁白细胞下降㊁腹痛等毒副反应的发生情况ꎮ④免疫功能ꎮ在治疗前后采用美国ＢＤ公司生产的ＦＡＣＳＣａｎｔｏ流式细胞仪检测三组全血ＣＤ３＋㊁ＣＤ４＋㊁ＣＤ４＋/ＣＤ８＋等免疫功能指标ꎮ１.５㊀统计学方法:应用ＳＰＳＳ２１.０软件进行数据分析ꎬ计数资料以ｎ(％)表示ꎬ三组近期疗效㊁毒副反应发生情况比较采用２检验ꎬ事后两两比较采用卡方分割ꎻ符合正态分布的计量资料以( ｘʃｓ)表示ꎬ三组临床靶区受照剂量㊁危及器官受照剂量㊁免疫功能比较采用单因素方差分析ꎬ组间两两比较进一步采用ＳＮＫ－ｑ检验ꎮ以Ｐ<０.０５为差异具有统计学意义ꎬ率的两两比较ꎬ检验水准校正为０.０１７ꎮ２㊀结㊀果２.１㊀三组近期疗效比较:三维插植后装组总有效率为９６.００％高于三维后装组８２.００％㊁二维后装组７４.００％(Ｐ<０.０１７)ꎮ三维后装组㊁二维后装组总有效率比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０１７)ꎮ见表２ꎮ表２㊀三组近期疗效比较ｎ(％)组别ｎ完全缓解部分缓解稳定总有效三维插植后装组５０１３(２６.００)３０(６０.００)５(１０.００)４８(９６.００)三维后装组５０１０(２０.００)１７(３４.００)１４(２８.００)４１(８２.００)∗二维后装组５０６(１２.００)１３(２６.００)１８(３６.００)３７(７４.００)∗χ２９.２２６Ｐ０.０１０㊀㊀注:与三维插植后装组比较ꎬ∗Ｐ<０.０１７２.２㊀三组临床靶区受照剂量比较:三维插植后装组中危临床靶区Ｄ９０㊁中危临床靶区Ｄ１００㊁高危临床靶区Ｄ９０㊁高危临床靶区Ｄ１００均高于三维后装组㊁二维后装组(Ｐ<０.０５)ꎮ见表３ꎮ表３㊀三组临床靶区受照剂量比较( ｘʃｓꎬＧｙ)组别ｎ中危临床靶区Ｄ９０中危临床靶区Ｄ１００高危临床靶区Ｄ９０高危临床靶区Ｄ１００三维插植后装组５０５.４９ʃ０.４３３.８４ʃ０.３９７.５１ʃ０.３６５.６３ʃ０.２５三维后装组５０４.７４ʃ０.３５∗３.１２ʃ０.３２∗６.４９ʃ０.３８∗４.８７ʃ０.２９∗二维后装组５０４.０６ʃ０.３１∗２.５５ʃ０.３６∗５.３７ʃ０.４１∗４.１６ʃ０.３２∗Ｆ１９０.１９８１６３.２００３８８.７３６３２５.５６２Ｐ<０.００１<０.００１<０.００１<０.００１㊀㊀注:与三维插植后装组比较ꎬ∗Ｐ<０.０５２.３㊀三组危及器官受照剂量比较:三维插植后装组小肠Ｄ２ｃｍ３㊁乙状结肠Ｄ２ｃｍ３㊁直肠Ｄ２ｃｍ３㊁膀胱Ｄ２ｃｍ３均低于三维后装组㊁二维后装组(Ｐ<０.０５)ꎮ见表４ꎮ表４㊀三组危及器官受照剂量比较( ｘʃｓꎬＧｙ)组别ｎ小肠Ｄ２ｃｍ３乙状结肠Ｄ２ｃｍ３直肠Ｄ２ｃｍ３膀胱Ｄ２ｃｍ３三维插植后装组５０３.０８ʃ０.５１３.１５ʃ０.２９３.４３ʃ０.４６４.１５ʃ０.３２三维后装组５０３.５６ʃ０.４７∗３.５８ʃ０.３５∗３.８６ʃ０.３９∗４.６８ʃ０.４８∗二维后装组５０３.８９ʃ０.４３∗３.９３ʃ０.５１∗４.３７ʃ０.３２∗５.３４ʃ０.４３∗Ｆ３７.３７０４９.０５７７１.２６２１０２.９８４Ｐ<０.００１<０.００１<０.００１<０.００１㊀㊀注:与三维插植后装组比较ꎬ∗Ｐ<０.０５２.４㊀三组毒副反应发生情况比较:三组放射性肠炎㊁放射性膀胱炎发生率比较ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ三维插植后装组放射性肠炎㊁放射性膀胱炎发生率分别为２０.００％㊁１０.００％均低于二维后装组４６.００％和３２.００％(Ｐ<０.０１７)ꎮ三维插植后装组及三维后装组毒副反应发生率比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０１７)ꎮ三维后装组及二维后装组毒副反应发生率比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０１７)ꎮ见表５ꎮ表５㊀三组毒副反应发生情况比较ｎ(％)组别ｎ骨髓抑制血小板下降放射性肠炎放射性膀胱炎白细胞下降腹痛三维插植后装组５０９(１８.００)６(１２.００)１０(２０.００)５(１０.００)８(１６.００)１１(２２.００)三维后装组５０８(１６.００)１０(２０.００)１９(３８.００)１３(２６.００)１１(２２.００)１０(２０.００)二维后装组５０１１(２２.００)１２(２４.００)２３(４６.００)∗１６(３２.００)∗１３(２６.００)１３(２６.００)χ２０.６１５２.４５９０.７８３７.３７８１.５１００.５３２Ｐ０.７３５０.２９２０.０２００.０２５０.４７００.７６６㊀㊀注:与三维插植后装组比较ꎬ∗Ｐ<０.０１７２.５㊀三组治疗前后免疫功能比较:治疗前ꎬ三组ＣＤ３＋㊁ＣＤ４＋㊁ＣＤ４＋/ＣＤ８＋ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ三维插植后装组ＣＤ３＋㊁ＣＤ４＋㊁ＣＤ４＋/ＣＤ８＋治疗前后差值均低于三维后装组㊁二维后装组(Ｐ<０.０５)ꎮ见表６ꎮ表６㊀三组治疗前后免疫功能比较( ｘʃｓ)组别ｎＣＤ３＋(％)治疗前㊀㊀治疗后㊀㊀㊀差值ＣＤ４＋(％)治疗前㊀㊀治疗后㊀㊀㊀差值ＣＤ４＋/ＣＤ８＋治疗前㊀㊀治疗后㊀㊀㊀差值三维插植后装组５０４９.２１ʃ３.１５４３.６３ʃ２.２８＃５.６１ʃ１.３６３８.３６ʃ２.３５３５.６１ʃ２.０６＃２.７５ʃ０.６２０.９７ʃ０.１５０.７８ʃ０.１１＃０.１９ʃ０.０２三维后装组５０５０.０３ʃ３.４３３９.８４ʃ２.８７＃∗１０.９７ʃ２.２４∗３８.８４ʃ２.５９３２.５４ʃ１.２８＃∗６.２８ʃ１.４７∗０.９２ʃ０.１７０.６５ʃ０.０７＃∗０.２７ʃ０.０５∗二维后装组５０４９.６７ʃ２.９２３５.３６ʃ２.０２＃∗１４.３１ʃ２.３９∗３９.１３ʃ２.６７２８.２５ʃ１.４１＃∗１１.４１ʃ２.０１∗０.９５ʃ０.１３０.６０ʃ０.０９＃∗０.３５ʃ０.０９∗Ｆ０.７８２－２２９.６９３１.１７２－４３１.９１５１.３９１－８７.２７３Ｐ０.４６０－<０.００１０.３１３－<０.００１０.２５２－<０.００１㊀㊀注:与同组治疗前比较ꎬ＃Ｐ<０.０５ꎻ与三维插植后装组比较ꎬ∗Ｐ<０.０５３㊀讨㊀论局部晚期的宫颈癌患者治疗后通常预后效果较差ꎬ对患者生活质量存在较大影响ꎬ宫颈癌是放疗中高度敏感的肿瘤ꎬ故现阶段临床主要以放疗治疗局部晚期宫颈癌[５]ꎮ不同腔内放疗治疗方式对局部晚期宫颈癌的治疗效果存在差异ꎬ三维插植后装放疗可将插植针直接插入肿瘤内部进行近距离放疗ꎬ能弥补传统后装放疗中剂量分布不均匀的缺陷[６]ꎮ临床研究发现ꎬ相比于传统后装放疗ꎬ三维插植后装放疗能控制肿瘤患者病情进展ꎬ有效提升临床治疗效果[７]ꎮ本研究结果显示ꎬ三维插植后装组总有效率高于三维后装组㊁二维后装组ꎬ与上述研究结果相符ꎬ提示三维插植后装放疗可以有效提升局部晚期宫颈癌患者的近期疗效ꎮ三维插植后装放疗在ＣＴ引导下能准确定位肿瘤靶区ꎬ有利于医师了解肿瘤情况及腔内结构ꎬ进而寻找最优照射模型ꎬ对照射剂量进行优化ꎬ不会造成剂量遗漏ꎮ此外ꎬ三维插植后装放疗在治疗过程中使用插针的方式深入肿瘤及周围组织ꎬ能够更好的发挥治疗效果ꎬ减少了放射治疗对正常组织造成的伤害ꎬ通过最优照射剂量对肿瘤和高危区域进行治疗ꎬ从而对恶性肿瘤细胞发挥高效杀伤作用ꎬ最终消灭宫颈肿块ꎬ达到预期的治疗目的ꎮ本研究比较不同腔内放疗治疗方式对患者临床靶区和危及器官受照剂量的影响ꎬ结果显示ꎬ三维插植后装组中危临床靶区Ｄ９０㊁中危临床靶区Ｄ１００㊁高危临床靶区Ｄ９０㊁高危临床靶区Ｄ１００均高于三维后装组㊁二维后装组ꎬ小肠Ｄ２ｃｍ３㊁乙状结肠Ｄ２ｃｍ３㊁直肠Ｄ２ｃｍ３㊁膀胱Ｄ２ｃｍ３均低于三维后装组㊁二维后装组ꎬ表明在处方剂量及摆位相同的条件下ꎬ三维插植后装放疗可以明显提高临床靶区的照射剂量ꎬ发挥强力的肿瘤杀伤力作用ꎬ并能减少危及器官的照射剂量ꎬ提示放疗三维插植后装放疗具有显著的剂量学优势ꎮ分析原因为:三维插植后装放疗能够更加有效的选择最佳治疗剂量ꎬ治疗过程中根据肿瘤组织分布及大小状况选择进针ꎬ获得更好的靶区覆盖效果ꎬ为不同部位针对性提供放射剂量ꎬ在提高临床靶区照射剂量的同时避免危及器官照射剂量过高ꎮ滕云等[８]研究也发现ꎬ相比于传统后装放疗ꎬ三维插植后装放疗在提高临床靶区照射剂量㊁降低危及器官照射剂量等方面的优势更为突出ꎬ也佐证了本研究结果ꎮ放疗是通过电离辐射照射恶性肿瘤ꎬ经照射剂量累积效应对肿瘤细胞发挥破坏作用ꎬ但在放疗过程中灭杀肿瘤细胞的同时会损伤周围正常组织ꎬ引发一系列毒副反应[９]ꎮ放射性肠炎㊁放射性膀胱炎㊁白细胞及血小板下降等是最为常见的放疗毒副反应ꎮ本研究发现ꎬ三维插植后装组放射性肠炎㊁放射性膀胱炎发生率均低于二维后装组ꎬ提示三维插植后装放疗造成的放射性损伤远低于二维后装放疗ꎮ分析原因为:三维插植后装放疗能在肿瘤靶区准确定位ꎬ调控照射剂量ꎬ避免重度放射发生ꎬ进而减少放射性损伤ꎮ恶性肿瘤患者在患病后常见产生免疫功能抑制ꎬ在进行放射治疗的过程中正常细胞组织收到放射性损伤进一步对患者的免疫功能造成伤害ꎬ进一步降低了患者的免疫功能ꎮＣＤ３＋㊁ＣＤ４＋等Ｔ淋巴细胞与机体细胞免疫过程密切相关ꎬ是临床评价机体免疫功能常用指标ꎮ本研究中ꎬ三维插植后装组ＣＤ３＋㊁ＣＤ４＋㊁ＣＤ４＋/ＣＤ８＋治疗前后差值均低于三维后装组㊁二维后装组ꎬ表明三维插植后装放疗对局部晚期宫颈癌患者免疫功能的影响最小ꎮ综上所述ꎬ三维插植后装放疗可以有效提升局部晚期宫颈癌患者的近期疗效ꎬ能提升肿瘤组织受照剂量ꎬ降低危及器官受照剂量ꎬ对患者免疫功能的影响较小ꎬ且毒副反应发生率低于二维后装放疗ꎮʌ参考文献ɔ[１]㊀措毛吉ꎬ王烈宏ꎬ王榀华ꎬ等.苦参碱注射液对宫颈癌化疗的增敏效果及对机体免疫功能㊁预后的影响[Ｊ].中国临床医生杂志ꎬ２０２１ꎬ４９(４):５００~５０３.[２]㊀王佩ꎬ岳成山ꎬ王会霞ꎬ等.三维腔内后装放疗联合化疗对晚期宫颈癌患者的临床疗效及对周围组织的照射剂量[Ｊ].中国肿瘤临床与康复ꎬ２０２０ꎬ２７(１１):１３５１~１３５４. [３]㊀程淑霞ꎬ张明川ꎬ张新慧ꎬ等.宫颈癌引导腔内联合组织间插植近距离放疗阴道模板的临床设计[Ｊ].肿瘤学杂志ꎬ２０１９ꎬ２５(９):８０８~８１２.[４]㊀中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南(试行)[Ｊ].慢性病学杂志ꎬ２０１３ꎬ１４(６):４０１~４１０.[５]㊀董新红ꎬ张燕ꎬ何智慧ꎬ等.中晚期宫颈癌常规放疗加腔内近距离治疗同步体外高频热疗联合中药治疗的疗效研究[Ｊ].河北医学ꎬ２０１９ꎬ２５(４):６３３~６３６.[６]㊀徐玉云ꎬ叶玲ꎬ陈爱辉.三维插植后装放疗联合顺铂治疗宫颈癌患者的临床疗效[Ｊ].中国药物经济学ꎬ２０２０ꎬ１５(８):５９~６１ꎬ６５.[７]㊀古力米热 布然江ꎬ热孜亚 库尔班ꎬ艾力克木 阿不都玩克ꎬ等.三维调强放疗配合ＣＴ引导三维插植腔内后装治疗中晚期宫颈癌的临床疗效[Ｊ].实用癌症杂志ꎬ２０１９ꎬ３４(２):２２７~２３０.[８]㊀滕云ꎬ邹丽娟ꎬ张海琛ꎬ等.局部晚期宫颈癌后装腔内联合组织间插植剂量学及临床疗效分析[Ｊ].中华放射肿瘤学杂志ꎬ２０２０ꎬ２９(１１):９５９~９６２.[９]㊀乌云ꎬ苏俊玲ꎬ杜洁ꎬ等.宫颈癌调强放疗时盆腹腔转移淋巴结同步加量放疗与后程加量放疗的临床疗效与毒副反应观察[Ｊ].中国性科学ꎬ２０２０ꎬ２９(５):２２~２５.ʌ文章编号ɔ１００６－６２３３(２０２１)１２－２０９０－０６帕博利珠单抗二线治疗含铂化疗进展的驱动基因阴性ＮＳＣＬＣ的临床研究陈嘉劼１ꎬ㊀朱正秋２ꎬ㊀单海霞２ꎬ㊀孔飞飞２(１.徐州医科大学肿瘤内科ꎬ㊀江苏㊀徐州㊀２２１０００２.徐州医科大学附属医院肿瘤内科ꎬ㊀江苏㊀徐州㊀２２１０００)ʌ摘㊀要ɔ目的:研究免疫检查点抑制剂(ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒꎬＩＣＩ)帕博利珠单抗(ｐｅｍｂｒｏｌｉ￣ｚｕｍａｂ)二线治疗含铂化疗进展后的驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌(ｎｏｎ－ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎬＮＳＣＬＣ)患者的疗效及不良反应ꎬ指导临床治疗ꎮ方法:收集从２０１８年１月到２０２１年４月我院收治的７８３８例晚期ＮＳＣＬＣ患者的病历资料ꎬ按照标准排除后ꎬ最终纳入１０４例患者病理资料ꎬ共１０４例ꎬ按治疗方案不同分为研究组(ｎ＝５１)和对照组(ｎ＝５３)ꎮ研究组给予帕博利珠单抗治疗ꎬ对照组５３例给予多西他赛(ｄｏｃｅｔａｘｅｌ)治疗ꎮ比较两组的客观缓解率(ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅꎬＯＲＲ)㊁疾病控制率(ｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅꎬＤＣＲ)㊁中位无进展生存期(ｍｅｄｉａｎｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌꎬｍＰＦＳ)和不良事件率(ａｄｖｅｒｓｅｅ￣ｖｅｎｔｓｒａｔｅ)ꎮ结果:与对照组相比ꎬ研究组的ＤＣＲ(９０.２％)显著提高ꎬ有统计学差异(χ２＝４.８０３ꎬＰ＝０.０２８)ꎮ与ＴＰＳ１~４９％亚组相比ꎬ研究组的中位ＰＦＳ(５.２月)显著延长ꎬ但差异无统计学意义(χ２＝３.５６０ꎬＰ＝０.０５９)ꎮ与对照组相比ꎬ研究组ＴＰＳȡ５０％亚组的中位ＰＦＳ(６.０月)显著延长ꎬ有统计学差异(χ２＝４.２２３ꎬＰ＝０.０４０)ꎮ在对ＴＰＳȡ５０％亚组中ꎬ与对照组相比ꎬ研究组的中位ＰＦＳ(６.０月)显著延长ꎬ有统计学差异(χ２＝５.２０７ꎬＰ＝０.０２３)ꎮ与对照组相比ꎬ研究组免疫性肺炎发生率较高ꎬ有统计学差异(χ２＝４.６３０ꎬＰ＝０.０３１)ꎮ结论:帕博利珠单抗对于含铂化疗进展后驱动基因阴性的晚期ＮＳＣＬＣ患者可能具有更好的近期及远期疗效ꎬ且对于ＰＤ－Ｌ１ＴＰＳȡ５０％的患者ꎬ使用帕博利珠单抗可能更加受益ꎬ但同时需注意可能出现的免疫相关性不良反应ꎮʌ关键词ɔ㊀非小细胞肺癌ꎻ㊀ＰＤ－１抑制剂ꎻ㊀帕博利珠单抗ꎻ㊀多西他赛ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀㊀㊀㊀ʌｄｏｉɔ１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－６２３３.２０２１.１２.０３４ＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄＳａｆｅｔｙｏｆＰｅｍｂｒｏｌｉｚｕｍａｂａｓＳｅｃｏｎｄ－ＬｉｎｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＡｄｖａｎｃｅｄＮｏｎ－ＳｍａｌｌＣｅｌｌＬｕｎｇＣａｎｃｅｒｗｉｔｈＮｅｇａｔｉｖｅＤｒｉｖｅｒＧｅｎｅＡｆｔｅｒＰｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆＰｌａｔｉｎｕｍ－ＢａｓｅｄＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙʌ基金项目ɔ江苏省科技计划项目ꎬ(编号:Ｈ２０１３２３)ʌ通讯作者ɔ朱正秋。
