从TOAST分型入手学习脑梗死(PPT47页)
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脑梗死PPT课件
缘动脉闭塞)。 ➢ 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症
状(眶动脉及额极动脉闭塞) 4) 深穿支闭塞 ➢ 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。
一、脑血栓形成
临床表现
（4）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于 侧枝循环。
1) 单侧皮质支闭塞 ➢ 对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常
见，黄斑区视力不受累(黄斑区的视皮质代表 区为大脑中、后动脉双重供应)。 ➢ 优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命 名性失语，失认等。
➢ 病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病 灶对侧凝视麻痹。
➢ 病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和 颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。
一、脑血栓形成
临床表现
图8-1示大面积脑梗塞
独出现。 ➢ 对侧同向性上四分之一视野缺损。 ➢ 伴Wernicke失语(优势半球)，急性意识模糊状态
(非优势半球)。 ➢ 无偏瘫。
一、脑血栓形成
临床表现
3) 深穿支闭塞 ➢ 最常见的是纹状体内囊梗死。 ➢ 对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，
可伴对侧同向性偏盲。 ➢ 优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂。
一、脑血栓形成
病因及发病机制 ➢ 最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60％。
➢ 动脉粥样硬化是本病的基本病因。
➢ 脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗 死。
一、脑血栓形成
病因及发病机制
1.动脉硬化 ➢ 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高
血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可 加速动脉粥样硬化的进程。 ➢ 脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉 处多见。
一、脑血栓形成
临床表现
4) 大脑后动脉穿支闭塞
状(眶动脉及额极动脉闭塞) 4) 深穿支闭塞 ➢ 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。
一、脑血栓形成
临床表现
（4）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于 侧枝循环。
1) 单侧皮质支闭塞 ➢ 对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常
见，黄斑区视力不受累(黄斑区的视皮质代表 区为大脑中、后动脉双重供应)。 ➢ 优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命 名性失语，失认等。
➢ 病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病 灶对侧凝视麻痹。
➢ 病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和 颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。
一、脑血栓形成
临床表现
图8-1示大面积脑梗塞
独出现。 ➢ 对侧同向性上四分之一视野缺损。 ➢ 伴Wernicke失语(优势半球)，急性意识模糊状态
(非优势半球)。 ➢ 无偏瘫。
一、脑血栓形成
临床表现
3) 深穿支闭塞 ➢ 最常见的是纹状体内囊梗死。 ➢ 对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，
可伴对侧同向性偏盲。 ➢ 优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂。
一、脑血栓形成
病因及发病机制 ➢ 最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60％。
➢ 动脉粥样硬化是本病的基本病因。
➢ 脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗 死。
一、脑血栓形成
病因及发病机制
1.动脉硬化 ➢ 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高
血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可 加速动脉粥样硬化的进程。 ➢ 脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉 处多见。
一、脑血栓形成
临床表现
4) 大脑后动脉穿支闭塞
脑梗死培训PPT课件
急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组织已发生不可逆性 损害；缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，因此区内有侧支循环存在 而可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如血流迅速恢复，神经细胞可存活并恢复功能； 反之，中心坏死区则逐渐扩大。治疗时间窗是指脑梗死后最有效的治疗时间，包括：（1）再灌注 时间窗：一般认为是发病后3·4小时以内，最多不超过6小时，进展性卒中可以相应延长；（2）神 经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长 至发病数小时后，甚至数日。
有无肢体运动和感觉障碍；有无步态不稳或不自 主运动。四肢肌力、肌张力，有无肌萎缩或关节 活动受限；皮肤有无水肿、多汗脱屑或破损；括 约肌功能有无障碍。
双侧瞳孔大小、是否等大及对光反射是否正常； 视野有无缺损；有无眼球震颤、运动受限及眼 睑闭合障碍；有无面部表情异常、口角歪斜和 鼻唇沟变浅；有无听力下降或耳鸣；有无饮水 呛咳、吞咽困难或咀嚼无力；有无失语及其类 型；颈动脉搏动强度、有无杂音
02 检查及诊断、治疗要点
2 检查及诊断、治疗要点
----实验室及其他检查----
血液检查
影像学检查
TCD
血液检查包括血常规、血流变、 血糖、血脂、肾功能、凝血功 能等，这些检查有助于发现脑 梗死的危险因素并对病因进行 鉴别
可直观显示脑梗死的部位、范围、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜 梗死灶等，帮助临床判断组织缺血 后是否可逆、血管状况，以及血流 动力学改变。帮助选择溶栓病人， 评估继发出血的危险程度。
4 护理目标、护理措施及依据、预后
2．语言沟通障碍
参见本章第二节“言语障碍"的护理
1.躯体活动障碍
有无肢体运动和感觉障碍；有无步态不稳或不自 主运动。四肢肌力、肌张力，有无肌萎缩或关节 活动受限；皮肤有无水肿、多汗脱屑或破损；括 约肌功能有无障碍。
双侧瞳孔大小、是否等大及对光反射是否正常； 视野有无缺损；有无眼球震颤、运动受限及眼 睑闭合障碍；有无面部表情异常、口角歪斜和 鼻唇沟变浅；有无听力下降或耳鸣；有无饮水 呛咳、吞咽困难或咀嚼无力；有无失语及其类 型；颈动脉搏动强度、有无杂音
02 检查及诊断、治疗要点
2 检查及诊断、治疗要点
----实验室及其他检查----
血液检查
影像学检查
TCD
血液检查包括血常规、血流变、 血糖、血脂、肾功能、凝血功 能等，这些检查有助于发现脑 梗死的危险因素并对病因进行 鉴别
可直观显示脑梗死的部位、范围、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜 梗死灶等，帮助临床判断组织缺血 后是否可逆、血管状况，以及血流 动力学改变。帮助选择溶栓病人， 评估继发出血的危险程度。
4 护理目标、护理措施及依据、预后
2．语言沟通障碍
参见本章第二节“言语障碍"的护理
1.躯体活动障碍
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死TOAST分型及分型标准脑梗死是指脑动脉或其分支的血流受到阻断，导致脑组织缺血缺氧而发生的一种疾病。
其常见症状包括突发性的头痛、言语障碍、肢体活动障碍等。
对于脑梗死的治疗，不同的分型需要采取不同的治疗方法。
因此，对于脑梗死的分型及分型标准的了解，对于临床的治疗和预后有着重要的意义。
TOAST分型是目前应用最广泛的脑梗死分型方法，其全称为Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment。
该方法将脑梗死患者分为5种类型，包括大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑梗死、小动脉病变性脑梗死、其他特定原因引起的脑梗死和未能确定原因的脑梗死。
首先，大动脉粥样硬化性脑梗死是指由于大脑动脉粥样硬化、动脉瘤等导致的脑梗死。
其临床表现包括肢体瘫痪、失语、偏瘫等。
治疗方面，主要采用抗血小板、溶栓、手术等方法。
其次，心源性脑梗死是指由于心脏病变导致的脑梗死。
其临床表现包括突发性头痛、面瘫、失语等。
治疗方面，主要采用抗凝、溶栓、手术等方法。
第三，小动脉病变性脑梗死是指由于小脑动脉、穿支动脉等病变导致的脑梗死。
其临床表现包括肢体轻瘫、失语、偏瘫等。
治疗方面，主要采用抗血小板、溶栓、手术等方法。
第四，其他特定原因引起的脑梗死是指由于其他原因导致的脑梗死，如血栓性血小板减少性紫癜、血液病、血管炎等。
其临床表现和治疗方法因不同原因而异。
最后，未能确定原因的脑梗死是指无法确定导致脑梗死的具体原因。
其临床表现和治疗方法也因不同情况而异。
在TOAST分型中，脑梗死的分型不仅对于治疗方案的制定有着重要意义，还对于预后的判断和康复治疗的选择具有指导意义。
因此，对于脑梗死的临床医生来说，了解TOAST分型及其分型标准是非常重要的。
除此之外，随着医疗技术的不断发展，还出现了其他的脑梗死分型方法，如Oxfordshire Community Stroke Project（OCSP）分型、Bamford分型等。
脑梗死危险因素及病因分型（TOAST）
脑梗死危险因素及病因分型（TOAST）【概念】1.缺血性卒中缺血性卒中（ischemic stroke）又称脑梗死（cerebral infarction），指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，能被CT或核磁扫描到的脑梗死，24 h之后往往留有后遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。
2.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。
TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。
TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。
【TOAST分型】缺血性卒中的分类方法有很多种，目前常用的为TOAST分型，按照TOAST 病因分型，缺血性卒中可以分为5型，包括大动脉粥样硬化型（large⁃artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小血管闭塞型（small⁃vessel occlusion）、其他病因确定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能确定型（stroke of undetermined etiology）。
结合临床实践的实用性，国内学者在 TOAST 及 CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为以下7种：大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。
【危险因素】1.不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者则更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。
《toast分型》ppt课件
出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、 脑干受损症状
颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对 称等
颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或 皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉 粥样硬化所致的缺血性脑卒中 彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影 血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及 其分支狭窄程度>50%，或有闭塞
Adams HP et al. Stroke. 1993;24(1):35-41
H P Adams, Jr et al. Stroke. 1993;24(1):35-41 page 36
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：
病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多 为同一动脉供血区内的多次发作
无确定病因
• 未发现确 定的病因， 或有可以 病因但证 据不够强， 除非再次 更深入的 检查
检查欠缺
• 常规血管 影像或心 脏检查都 未能完成， 难以确定 病因
感谢下 载
中国缺血性脑卒中和短暂性脑 缺血发作二级预防指南
医生应充分利用现有的循证医学证据的检查手 段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断。
针对不同的病因以及危险因素的多寡和严重程 度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出 具有针对性的个体化治疗方案。
脑梗死但病因不同
TOAST第一次把辅助检查作为 分型的重要依据
Adams HP et al. Stroke. 1993;24(1):35-41
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 心源性脑栓塞 小动脉闭塞性
硬化性(LAA)
(CE)
(SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对 称等
颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或 皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉 粥样硬化所致的缺血性脑卒中 彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影 血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及 其分支狭窄程度>50%，或有闭塞
Adams HP et al. Stroke. 1993;24(1):35-41
H P Adams, Jr et al. Stroke. 1993;24(1):35-41 page 36
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：
病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多 为同一动脉供血区内的多次发作
无确定病因
• 未发现确 定的病因， 或有可以 病因但证 据不够强， 除非再次 更深入的 检查
检查欠缺
• 常规血管 影像或心 脏检查都 未能完成， 难以确定 病因
感谢下 载
中国缺血性脑卒中和短暂性脑 缺血发作二级预防指南
医生应充分利用现有的循证医学证据的检查手 段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断。
针对不同的病因以及危险因素的多寡和严重程 度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出 具有针对性的个体化治疗方案。
脑梗死但病因不同
TOAST第一次把辅助检查作为 分型的重要依据
Adams HP et al. Stroke. 1993;24(1):35-41
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 心源性脑栓塞 小动脉闭塞性
硬化性(LAA)
(CE)
(SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
TOAST缺血性卒中分型专选课件
➢ 卒中发作前4周内的心梗 ➢ 充血性心力衰竭 ➢ 冠状动脉狭窄 ➢ 房颤、房扑、病窦综合征 ➢ 人工心脏瓣膜 ➢ 心室壁运动不能和心室壁运动功能减退 ➢ 心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成
TOAST分型
心源性栓子的来源
• 高度危险的栓子来源
➢ 机械心脏瓣膜 ➢ 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 ➢ 心房纤颤、病窦综合征 ➢ 4周之内的心梗 ➢ 左心房或左心耳、左心室血栓 ➢ 扩张型心肌病 ➢ 左心室区段性运动功能不良 ➢ 左心房粘液瘤 ➢ 感染性心内膜炎
• （1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像 学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最 大直径<1.5 cm；
• （2）临床上有典型的腔隙梗死的症状，但影 像学上未发现有相对应的病灶；
• （3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现， 而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
TOAST分型
大梗塞
中梗塞
小梗塞
腔隙性梗塞
多发性梗塞
LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）
• 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉 的狭窄 ＞ 50%或闭塞）
• 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等）
• 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） • 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液
病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） • 病因未能确定
TOAST缺血性卒中分型
脑卒中
• 梗死灶的差异：部位、大小 • 动态发展的病理损害：不同时期缺血的
主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应 • 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节
脑卒中的分型
• 已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验：
TOAST、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）：
TOAST分型
心源性栓子的来源
• 高度危险的栓子来源
➢ 机械心脏瓣膜 ➢ 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 ➢ 心房纤颤、病窦综合征 ➢ 4周之内的心梗 ➢ 左心房或左心耳、左心室血栓 ➢ 扩张型心肌病 ➢ 左心室区段性运动功能不良 ➢ 左心房粘液瘤 ➢ 感染性心内膜炎
• （1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像 学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最 大直径<1.5 cm；
• （2）临床上有典型的腔隙梗死的症状，但影 像学上未发现有相对应的病灶；
• （3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现， 而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
TOAST分型
大梗塞
中梗塞
小梗塞
腔隙性梗塞
多发性梗塞
LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）
• 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉 的狭窄 ＞ 50%或闭塞）
• 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等）
• 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） • 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液
病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） • 病因未能确定
TOAST缺血性卒中分型
脑卒中
• 梗死灶的差异：部位、大小 • 动态发展的病理损害：不同时期缺血的
主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应 • 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节
脑卒中的分型
• 已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验：
TOAST、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）：
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型 ppt课件
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型
2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中
排除其他可能的病因
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
穿支动脉疾病
诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的 孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任 何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外 大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。 载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭 窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。 排除了其他病因
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块 大
动
脉
动脉到动脉 多发、皮层或
粥 样
栓塞
区域性梗死 MES（+）Leabharlann 硬机化 缺制
血
低灌注/
交界区梗死
栓子清除下降
性
卒
中
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
混合机制
谢谢聆听 开饭！
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型
发表时间：1993年
发表地点：美国
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型
2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中
排除其他可能的病因
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
穿支动脉疾病
诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的 孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任 何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外 大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。 载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭 窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。 排除了其他病因
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块 大
动
脉
动脉到动脉 多发、皮层或
粥 样
栓塞
区域性梗死 MES（+）Leabharlann 硬机化 缺制
血
低灌注/
交界区梗死
栓子清除下降
性
卒
中
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
混合机制
谢谢聆听 开饭！
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型
发表时间：1993年
发表地点：美国
脑梗死的分型分期治疗幻灯片PPT课件
主次转换、相互影响
水
细胞
肿
内
细胞 外Байду номын сангаас
阶段性、相关性、各环节的主要作用因素
代
失
损害
偿
衡
复常
第10页/共47页
微小血管障碍
病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍
部位、范围、程度、影响因素
第11页/共47页
疗效评价的重要条件
标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学（注意可比性） 分析客观、结论可靠（靶点、 评定终点）
第21页/共47页
● TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ） : 基 本 上 与LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化 ▲ 心源性脑栓塞 ▲ 小动脉闭塞（腔隙） ▲ 其他原因 ▲ 未能确定病因
第22页/共47页
脑梗塞有多种分型方法，其中较 多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑 梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最 实用的是急性期确定梗塞部位及大小 的分型，然而在早期，尤其是在3～6 小时的复流时间窗内，常规CT和MRI 不易显示梗塞灶及确定范围。
第33页/共47页
● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的 病理生理及生化改变呈一个动 态发展过程，典型的脑梗塞在 临床上基本可分几个阶段，即 急性期（1个月），恢复期 （2~6个月），后遗症期（6个 月后）
第34页/共47页
分期治疗
第35页/共47页
典型的脑梗塞，主 要是大、中梗塞（TACI、 部 分 的 POCI 及 PACI ） 在临床上可按病程分为 三期。
第12页/共47页
分子生物学基础 ─ 千差万别的重要原因
脑梗死PPT课件
第二节 脑梗死
概述
脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型
第二节 脑梗死
概述
依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死 分为3种主要病理生理学类型： ➢ 脑血栓形成(cerebral thrombosis) ➢ 脑栓塞(cerebral embolism) ➢ 血流动力学机制所致的脑梗死
一、脑血栓形成
病因及发病机制
2. 动脉炎 结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、 螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或 闭塞。
一、脑血栓形成
病因及发病机制
3. 其他少见原因 ➢ 药源性： 如可卡因、安非他明。 ➢ 血液系统疾病： 红细胞增多症、血小板增多症、
弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血。 ➢ 蛋白C和蛋白S异常。
一、脑血栓形成
临床表现
2) 双侧皮质支闭塞 ➢ 完全型皮质盲 ➢ 有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损(累及颞
叶)、不能识别熟悉面孔(面容失认症)。
一、脑血栓形成
临床表现
3) 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞： ➢ 中脑中央和下丘脑综合征:垂直性凝视麻痹、
昏睡甚至昏迷。 ➢ 旁正中动脉综合征:同侧动眼神经麻痹和对侧
➢ 包括眶额部、额部、中央前回及顶前部分支。 ➢ 病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢
瘫痪较上肢轻，而且足部不受累。 ➢ 头、眼向病灶侧凝视程度轻。 ➢ 伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球)，
通常不伴意识障碍。
一、脑血栓形成
临床表现
② 下部分支闭塞 ➢ 包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单
独出现。 ➢ 对侧同向性上四分之一视野缺损。 ➢ 伴Wernicke失语(优势半球)，急性意识模糊状态
【正式版】脑梗死的诊断分型PPT
该分型方法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模脑卒中调查项目时提出的新的分型方法。 (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；
动脉经大脑表面的侧支循环代偿完全，故只 它将缺血性脑卒中分为以下5类 。
(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等； 随着对管腔狭窄、易损斑块之间关系的认识不断深入，人们逐渐发现了旧的TOAST分型的不足。
成大脑中动脉供血区的大片脑梗死。广泛脑水肿将 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。
该分型方法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模脑卒中调查项目时提出的新的分型方法。 英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project， OCSP)提出的OCSP分型法。
碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示大脑 概念，避免这样分型的局限性，将过去的大动脉病变作为动脉粥样硬化血栓形成的一个亚型。
这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。 ①大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；
中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉及 常规CT、磁共振尚未能出现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评
顶叶的中央前后回(头面和四肢运动、感觉)及语言 其发生是由于动脉粥样硬化所致。
SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。
运动感觉区等大脑前2/3的广阔区域。一旦缺血会造 ③高危险度心源性栓塞；
①动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块；
动脉经大脑表面的侧支循环代偿完全，故只 它将缺血性脑卒中分为以下5类 。
(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等； 随着对管腔狭窄、易损斑块之间关系的认识不断深入，人们逐渐发现了旧的TOAST分型的不足。
成大脑中动脉供血区的大片脑梗死。广泛脑水肿将 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。
该分型方法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模脑卒中调查项目时提出的新的分型方法。 英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project， OCSP)提出的OCSP分型法。
碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示大脑 概念，避免这样分型的局限性，将过去的大动脉病变作为动脉粥样硬化血栓形成的一个亚型。
这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。 ①大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；
中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉及 常规CT、磁共振尚未能出现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评
顶叶的中央前后回(头面和四肢运动、感觉)及语言 其发生是由于动脉粥样硬化所致。
SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。
运动感觉区等大脑前2/3的广阔区域。一旦缺血会造 ③高危险度心源性栓塞；
①动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块；
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定义：
◦脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒 中（cerebral ischemic stroke），是指各种原 因引起的局部脑组织血液供应障碍，是局部脑组 织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性 坏死。
◦TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）是目前国际广泛使用的
斑块延伸或 血栓形成
机制： 载体动脉斑块堵塞穿支
病因的可能性
◦ 1级：本次卒中肯定的病因 ◦ 2级：因果关系不确定 ◦ 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） ◦ 0级：不存在某种疾病（病因） ◦ 9：未进行检查而不能分级
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成
A1
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
从TOAST分型入手学习脑梗死
神经内三科
前言：
◦ 中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。 ◦ 脑卒中已经升为中国第一位死因。 ◦ 脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。 ◦ 全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾。 ◦ 脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。 ◦ 缺血性卒中（脑梗死）占脑卒中的近70%。
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠完整
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
大
动
脉
粥
样
硬 化
机制
缺
血
性
卒
中
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死 堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
病因不确定
◦ 背景：采用了韩版 ◦ 诊断标准
◦ 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 ◦ 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 ◦ 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。
混合型
穿支动脉疾病
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化 心源性卒中
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
颅内外大动脉AT
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
心源性
颅内外 大动脉
心源性卒中
◦ 诊断标准
◦ 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 ◦ 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 ◦ 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 ◦ 有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因） ◦ 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
A-S-C-O分型要点
◦ 充分考虑了多病因常混合存在的情况 ◦ 引入循证的诊断证据级别 ◦ 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 ◦ 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型 ◦ （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）
A1-S3-C1-O3
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
CISS 中国缺血性卒中亚型
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
缺血性卒中病因分型。
◦TOAST分型演变历史
经典TOAST
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症 梗死灶影像 强调是否有皮层损害 辅助检查 狭窄>50%
TOAST-五型
大动脉粥样硬化 心源性
小动脉闭塞
其他病因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因不明
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
颅内外 大动脉
其他病因
◦ 诊断标准
◦ 有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血 管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
心源性
穿支动脉疾病
颅内外 大动脉
穿支动脉区梗死的穿支动脉病理
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变
因此，统称为穿支动脉疾病
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变 临床操作上难以将两者区分 还有可能是其他穿支病理
穿支动脉疾病
分类到穿支动脉疾病
如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
韩国改良-TOAST特点
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
粥样硬化血栓形成
二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数<35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内动脉 颅外动脉 高危
中危
小动脉 闭塞
其他病因 病因不明 多个病因
南伦敦改良TOAST-八型
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据