第四章 疼痛的药物治疗

二、羟考酮 羟考酮（oxycodone）又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛止咳药。 其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。 不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减 退、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。 1996年盐酸羟考酮控释片（奥施康定，oxycontin，oxycodone HCL controlled-release tablets）引入临床，以作为吗啡控释片的替代品。它具 有作用时间长，药代动力学特征明确，代谢产物无临床活性，副作用少， 起效迅速，易于剂量滴定，无封顶效应等特点。盐酸羟考酮控释片的等效 止痛作用强度是吗啡的两倍，血药浓度与药效作用之间相关性好，口服生 物利用度60%～87%，是吗啡的2 ～3倍，血浆清除半衰期短，约4.5小时。 临床重复给药，在第8周，第40周和第48周测定血药浓度，未发现羟考酮或 其代谢产物蓄积现象，其代谢物主要经肾脏排泄。
哌替啶主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、 内脏绞痛等。用于平滑肌痉挛引起的绞痛时，应与解痉药合用。成人每次 50 ～100mg，肌肉或静脉注射常用于治疗急性剧烈性疼痛。哌替啶也可以 用通过椎管内给药治疗术后疼痛。 治疗剂量哌替啶的不良反应与吗啡相似，但程度较吗啡轻，常见的不良 反应有头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸等，久用也可成瘾，剂量过大可明 显抑制呼吸。纳洛酮也可拮抗哌替啶的严重副作用。其禁忌证与吗啡相同。 由于哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期 长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发 作等神经毒性症状。另外，哌替啶的正性频率作用可以使心率加快，影响 心脏功能；而它的负胜肌力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使 发生体位性低血压的危险大大增加。鉴于哌替啶的作用时间较短、毒性代 谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出中，哌替啶不宜用于 癌性疼痛等慢性疼痛治疗。
药后10 ～15分钟内可获得最大镇痛效应，持续45 ～78分钟；硬膜外注入 舒芬太尼50μg或以10 ～20μg/ h速度持续硬膜外输注舒芬太尼均可获得满 意镇痛效果，镇痛的起效时间和持续时间分别为7 ～8分钟和140 ～410分 钟，进一步增加剂量不能明显提高镇痛效应，但可导致病人出现明显的镇 静和呼吸抑制；以0.05 ～0.3μg/（kg· min）的速度静脉输注瑞芬太亦可产 生良好的术后镇痛效果。 自1991年应用于临床的花芬太尼透皮贴剂（多瑞吉，durogesic），是 强效阿片类药经皮贴敷给药制剂，主要适用于治疗癌痛和某些慢性疼痛如 神经病理性疼痛，它具有使用方便、镇痛效果确切等优点。该剂能持续释 放芬太尼进入血液循环达72小时。首次使用时，经6 ～12小时芬太尼的血 浆浓度可产生镇痛效应，经12 ～14小时芬太血药浓度达稳态，可给持72小 时的镇痛作用。其初始剂量应根据病人曾经使用阿片类镇痛药的种类、剂 量、时间长短、耐受程度、病人的年龄、体质和医状况等区别对待。对初 次使用者，一般从25μg/h仍不能控制疼痛时，应视为无效，建议改用其他 镇痛药。而在芬太透皮贴剂撤药时，替代药品应从小剂量开台，缓慢逐渐 增加。因去除贴剂后血浆芬太尼浓度逐渐下降，约17小时下降50%。
芬太尼常见的不良反应有眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡等，静脉注射 时可吲起胸壁肌肉僵直。注射速度过快，可出现呼吸抑制。此外，芬太尼 尚有中组部的成瘾性。芬太尼不宜与单胺化酶抑制剂合用。支气管哮喘、 呼吸抑制及重症肌无力病人应禁用芬太尼，孕妇、心律失常病人应慎用。 六、哌替啶 哌替啶（pethidine）又名度冷丁（dolantin）、唛啶（meperidine）、地 美露（demerol），是人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药。哌替啶主要为 μ阿片受体激动药，其作用和作用机制与吗啡相同，皮下或肌内注射后10 分钟可产生镇痛、镇静作用，持续2 ～4小时。哌替啶的镇痛强度为吗啡的 1/10，肌内注射哌替啶50mg，可使有阈提高50%，肌内注射125mg，使有 阈提高75%，相当于吗啡15mg的效应。10% ～20%病人用药后出现欣快感。 哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等，对延髓的催吐化 学感受区有兴奋作用，并能增加前庭器官的敏感性，用药后易致眩晕、恶 心、呕吐。
疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒
治疗。舌下含服0.2 ～0.8mg，6 ～8小时后可重复用药，肌内注射或缓慢静 脉注射，每次0.15 ～0.4mg。
பைடு நூலகம்
丁丙诺啡的常见不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐。颅脑损伤病人及
呼吸帽病人、老弱病人慎用。久用可产生依赖性，戒断症状于停药后30小 时以上才出现，持续15日以上，程度比吗啡轻。
盐酸羟考酮控释片采用AcroContin控释技术，38%羟考酮快速释放， 62%持续缓慢释放，服药后出现双吸收时相，快吸收相t1/2为37分钟，慢吸 收相t1/2为6.7小时，每12小时报用1次，在服药后1小时以内迅速起效，持续
稳定止痛达12小时左右。目前盐酸羟考酮控释片已用于癌性疼痛、骨关节
炎、带状疱疹后神经痛、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。 初始用药为10mg，每12小时1次，必须整片吞服。应根据病情调整剂量， 如果需要剂量调整，1天或2天调整1次，按30%～50%剂量递增。
三、可待因
可待因（codeine）又称甲基吗啡，是阿片所含的另一种生物减，在阿 片中含量约0.5%。口服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产
物。约10%可待因脱甲基的，转就为吗啡。动物研究证实脑室内注射可待
因无镇痛效应，而静注则有效，因此提示可待因是通过在体内转变为吗啡 而产生其镇痛作用的。可待因的镇痛作用仅为吗啡的1/12，其镇痛作用持
续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再
增加。可待因的镇静作用不明显，呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性也弱 于吗啡。可待因的镇咳作用较强，在镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制作用轻
微，是临床上常用的中枢性镇咳药。
临床上可待因常用于中等程度的疼痛，与非甾体类抗炎药叩头合应用可 使镇痛作用增强，单一可待因对重疼痛的镇痛效果欠佳，久用可待因也可
5 不良反应 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛，以 及成瘾性和耐受性等。 6 禁忌症 婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功勇严重不全者，以及慢性阻塞性肺 疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位 性病变商人应忌用吗啡。 7 控释片（美施康定，美菲康） 吗啡控释片（美施康定，美菲康）自20世纪80年代后期引入临床。吗 啡控释片可使药物恒定释放，口服1小时起效，在达到稳态时血药浓度波动 较小，无峰谷现象，作用可持续12小时左右。主要用于缓解癌性疼痛和其 他各种剧烈疼痛。由于为控释片，必须整片完整地吞服，切勿嚼啐、掰开 服务，应按时间服用。成人每隔12小时服用1次，用药剂量应根据疼痛的程 度、年龄以及既往服用镇痛药史来决定，以完全止痛24小时为准。一般由 10～20mg，每日2次开始，以后根据效果调整。对已经服用过弱吗啡类或 吗啡的病人可由30mg每日2次开始，需增加剂量时，可酌情增加25%～ 50%，逐步调整至合适为止。
五、芬太尼及其衍生物 芬太尼（fentanyl）及其衍生物舒芬太尼（sufentanil）、阿芬太尼 （alfentanil）、瑞芬太尼（remifentanil ）均为人工合成苯基哌啶类麻醉性 镇痛药，为μ型阿片受体激动剂。芬太尼的镇痛强度约为吗啡的100 ～180 倍，作用起效快，静脉注射后立即生效，持续作用时间约30分钟；舒芬太 尼镇痛强为芬太尼的5 ～10倍，作用持续时间约为其两倍；阿芬太尼的镇 痛强度为芬太尼的1/4，作用持续时间约为其1/3次开始，瑞芬太尼属短效阿 片类药，具有起效快，恢复迅速，无药物蓄积等优点，其镇痛强度约是阿 芬太尼的15 ～30倍。 芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼由于单次注射后作用时间短， 在疼痛治疗方面应用不广泛。但近年由于病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）工作的开展，弥补了该缺点，目前已在临床上广泛应用硬 膜外或静脉PCA，以治疗术后疼痛、创伤性急性痛和无痛分娩。联合芬太 尼1 ～5μg与0.05% ～0.15%布比卡因可用于硬膜外持续镇痛或病人自控硬 膜外镇痛，静注芬太尼50 ～100μg/次和丙泊酚2mg/kg可用于人工流产 术；硬膜外注射阿芬太尼15或30μg/kg可获得满意的术后镇痛效果，在注
第二节 非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（non-sterodidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）根据 其对环氧化酶（COX）作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性 的COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及
其他有机酸类产。NSAIDs共同特征是具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。
第四章 疼痛的药物 治疗
药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方法。 常用的疼痛治疗药物有
①麻醉性镇痛药 ②非麻醉性镇痛药 ③抗抑郁药 ④抗 惊厥药与神经安定药 ⑤糖皮质激素类药 ⑥局部麻醉药 ⑦其他药物
第一节 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，其共同特点包括：①具有镇痛效力；②具有耐受、依 赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。在疼痛治疗中，麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤、急性心肌 梗死等引起的急性疼痛，并及手术后疼痛和癌性疼痛。
七、丁丙诺啡 丁丙诺啡（buprenorphine）又名叔丁啡、布诺啡，为μ阿片受体激动 药。其镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的30倍，芬太尼的1/2。药物依赖性近
吗啡。丁丙诺啡起效慢，作用持续时间长，舌下用经15～45分钟起效，维
持6 ～8小时。肌内注射后5分钟起效，作用维持4 ～6小时。 丁丙诺啡主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗，如术后疼痛、晚期癌症
众所周知这些作用均与其抑制环氧化酶（COX），使体内前列腺素（PG） 的合成减少有关。NSAIDs具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经 痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好 的止痛效果。长期应用无耐受性和成瘾性。