健康档案、老年人及社区慢病患者管理

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。

老人慢病管理制度老人慢病管理制度的建立对于提高老年人的生活质量、延长寿命具有重要意义。

一个完善的老人慢病管理制度应该包括以下几个方面：一、建立老年人健康档案建立老年人健康档案是老人慢病管理的基础。

健康档案应包括老年人的个人信息、家庭史、病史、用药情况等。

通过建立健康档案，可以及时了解老人的健康状况，为他们提供个性化的健康管理服务。

二、定期体检和评估定期体检是老人慢病管理的重要环节。

通过定期体检，可以及时了解老人的健康状况，及早发现潜在的健康问题。

定期评估可以根据老人的健康状况制定个性化的健康管理计划，例如饮食控制、运动锻炼等。

三、药物管理老人慢病管理中药物管理是一个关键环节。

老年人一般会同时患有多种慢性病，需要同时服用多种药物，因此需要合理管理药物的用量和用法。

建立老人用药档案，按照医生的处方合理用药，及时调整用药方案，避免药物相互作用和不良反应。

四、营养健康管理老年人的营养健康管理是老人慢病管理中的重要内容。

合理的饮食可以维持老年人的健康状况，预防慢性病的发生和发展。

制定营养计划，加强老人对营养知识的学习，提供合理的营养建议，帮助老人选择适合自己的饮食方案。

五、心理健康管理老年人常常面临着许多心理压力，需要及时进行心理健康管理。

建立心理健康档案，为老人提供心理咨询和支持服务，帮助老人缓解心理压力，保持良好的心态。

六、家庭护理和社区管理家庭护理和社区管理是老人慢病管理中不可或缺的一部分。

家庭是老年人生活的重要环境，家庭成员应该配合老人的健康管理工作，给予老人照顾和关爱。

同时，社区也应该提供老年人健康管理的支持和服务，建立老年人健康管理服务网络，为老人提供便捷的健康管理服务。

七、建立监测和反馈机制建立监测和反馈机制是老人慢病管理制度的重要保障。

监测老人的健康状况，发现问题及时采取措施，及时调整管理方案。

建立反馈机制，收集老人和家属的意见和建议，不断改进健康管理服务，提高服务质量。

综上所述，老人慢病管理制度是老年人健康管理中的一个重要方面，对提高老年人生活质量、延长寿命具有重要意义。

2024年慢性病管理工作计划一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。

3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。

二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。

2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

一、目的和意义二、内容和要求1.老年人健康管理档案的建立医疗机构或社区健康服务中心应建立老年人健康管理档案，包括个人基本信息、健康评估、生活方式、疾病史、药物使用史、体格检查、辅助检查、防病、康复、护理等内容。

2.管理档案的填写和更新医疗机构或社区健康服务中心应对老年人健康管理档案进行及时填写和更新，并保证档案的完整性、准确性和隐私安全。

3.健康管理方案的制定根据老年人的健康状况和需求，医疗机构或社区健康服务中心应制定个性化的健康管理方案，包括健康教育、康复训练、药物干预等内容，提供有针对性的健康管理服务。

4.健康监测和随访医疗机构或社区健康服务中心应定期对老年人进行健康监测和随访，包括生活方式、健康风险因素、慢性病管理等方面的评估和指导，确保老年人的健康状况得到有效控制和管理。

5.医疗服务协调和转诊医疗机构或社区健康服务中心应与各级医疗机构建立有效的沟通机制，实现医疗服务的协调和转诊。

对需要专科或进一步诊疗的老年人，应及时转诊到相应的医疗机构。

三、管理流程1.建立老年人健康管理档案老年人在医疗机构或社区健康服务中心进行健康管理时，对其个人基本信息和健康状况进行登记和建档。

2.健康评估和方案制定医疗机构或社区健康服务中心对老年人进行健康评估，评估内容包括生活方式、健康风险因素、疾病诊断和治疗情况等。

根据评估结果，制定个性化的健康管理方案。

3.健康管理和随访医疗机构或社区健康服务中心根据健康管理方案，进行健康管理和随访，包括对老年人的生活方式、健康监测、疾病管理等方面进行指导和服务。

4.就诊和转诊对于需要进一步诊疗或专科治疗的老年人，医疗机构或社区健康服务中心应及时通知并安排就诊或转诊。

四、管理要点和注意事项1.保护老年人隐私和信息安全医疗机构和社区健康服务中心应严格保护老年人的隐私和个人信息安全，确保档案信息的保密和正确性。

2.提供高质量的健康管理服务医疗机构和社区健康服务中心应加强医疗技术和管理培训，提高医疗服务的质量和水平，为老年人提供高质量的健康管理服务。

*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。

2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。

3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。

4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。

5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。

6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。

病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。

随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。

3）、确定管理级别。

4）、制定管理计划。

4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。

（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。

随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。

包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。

2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。

均需对慢病进行规范化管理。

对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。

包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。

按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。

同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。

并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

2023社区老年人健康管理工作计划4篇社区老年人健康管理工作计划1为促进公共卫生服务均等化，更好地实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防的指导，减少健康危害因素，有效预防和控制慢性病。

根据《广州市基本公共卫生服务包》的工作要求，根据花都区第二人民医院的实际情况，制定计划如下：一、服务内容及要求按要求为辖区内65岁及以上老年人建立健康档案，老年人建档率≥80%，老年人健康检查管理率≥80%；二、工作安排（一）体检要求对各村65岁以上老年人提供1次健康检查服务，体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情感状态的初筛检查；女性增加乳腺、妇科检查。

辅助检查包括：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查、胸透。

（二）相关科室工作分工1、体检科：布置体检场地，组织各科室体检工作人员下乡并做好人员分工和体检现场工作分流，在一周内将合格的体检表、体检结果（电子版）等有效资料反馈防保所专职人员。

2、防保所：制定体检方案，与各村委沟通，安排体检时间，并做好体检前的宣传告知工作。

及时收集整理体检资料，一个月内反馈给各村，建立健康档案并录入电子系统。

3、预防保健部：牵头及协调人员参加体检。

负责配合体检开展相关健康教育工作。

（三）具体做法1、体检前与村委、乡医做好沟通、前期准备工作，主要为宣传发动和通知村民参加体检工作。

2、公示体检项目，严格按照广州市要求的项目开展。

3、对参加体检的老年人、慢性病病人发放健康小礼包，体检同时进行义诊咨询或健康教育讲座，对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育。

4、体检应根据各村范围大小实行分片区体检方便村民，提高村民参加体检的意愿。

5、告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。

对发现已确诊的高血压和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理；对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访。

第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。

第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。

第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。

领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。

第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。

第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。

第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。

第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。

（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。

（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。

（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。

（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。

第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。

社区居民健康档案管理制度
1、社区应明确专（兼）职工人负责居民健康档案的建立与管理工作。

2、建立专室、专柜保存居民家庭及个人健康档案，分文本类、电子类。

3、健康档案的内容应包括基本人口信息，主要慢病患病现况，治疗康复情况，慢病相关生活行为因素，家庭社会经济状况。

4、资料要记录真实、准确，档案中各类项目应有较高的利用率，须保持动态连续性，实行动态管理，生活行为因素每季度监测1次。

5、建立健康档案索引目录，健康档案需要按照编号放置，便于取放。

6、建立家庭健康档案，记录家庭中不同阶段的家庭主要健康问题，对家庭主要健康问题提出保健、治疗、指导建议，一年更新增补一次。

7、有转、会诊病人时，要书写转、会诊单，可以把病人原始档案里的资料借给转诊的医生，但应办理借阅登记手续，用完后及时归还。

8、临床病情应及时在健康档案中体现。

9、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借，健康档案一般供主管的全科医生阅览或借用，不得涂改、转借和丢失，确保病人的隐私不向外泄漏，严格保密。

10、健康档案要求定期整理、动态管理，不得有死档、空档出现，要科学运用健康档案，每年进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总报告。

11、居民健康档案存放要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、
防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作，同时要注意清洁、做到无污损、无丢失，文本内容与电脑内信息始终保持一致。

1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。

2.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。

居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。

在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。

5、居民健康档案存放处要做到"十防"(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。

6.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。

设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。

二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。

三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。

一、工作背景随着社会经济的快速发展，慢性病已经成为影响我国人民健康的重要问题。

为有效预防和控制慢性病，提高人民群众健康水平，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》及相关政策要求，特制定本健康档案慢病管理工作计划。

二、工作目标1. 提高慢性病患者的知晓率和规范化管理水平，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。

2. 完善慢性病健康管理服务，为患者提供全面、连续、个性化的健康管理服务。

3. 提高慢性病健康档案的建立率和档案质量，实现慢性病健康档案信息化管理。

三、主要任务1. 慢性病筛查与诊断（1）组织开展慢性病筛查活动，提高慢性病早期发现率。

（2）对筛查出的疑似患者，及时进行诊断，明确病情。

2. 慢性病健康管理（1）根据患者病情，制定个体化健康管理方案。

（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（3）开展健康教育，提高患者自我管理能力。

3. 慢性病健康档案管理（1）建立统一、科学、规范的慢性病健康档案，实现信息化管理。

（2）定期更新档案信息，确保档案的准确性、完整性。

（3）加强对档案的保密管理，确保患者隐私。

4. 慢性病防治宣传（1）利用多种渠道开展慢性病防治宣传，提高公众对慢性病的认识。

（2）举办慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。

（3）加强与社区、企事业单位等合作，共同开展慢性病防治工作。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责。

2. 加强培训，提高医务人员慢性病防治能力。

3. 完善慢性病防治服务体系，建立健全慢性病防治网络。

4. 加大投入，保障慢性病防治工作顺利开展。

5. 加强监督检查，确保工作落到实处。

五、工作进度安排1. 第一阶段（1-3个月）：开展慢性病筛查与诊断，建立慢性病健康档案。

2. 第二阶段（4-6个月）：制定慢性病健康管理方案，开展健康教育。

3. 第三阶段（7-9个月）：定期随访患者，调整治疗方案。

4. 第四阶段（10-12个月）：总结经验，完善慢性病防治工作。

2024年居民健康档案管理制度范文尊敬的居民：为加强我国健康管理服务，提升居民健康水平，根据《居民健康档案管理制度实施细则》，自2024年起，我国将全面实行居民健康档案管理制度。

居民健康档案是以居民个人为基础，包括个人健康信息、健康评估、健康指导和健康干预计划等内容的档案。

本通知旨在向各位居民介绍健康档案管理制度的具体要求，并希望能够得到您的理解和支持。

居民健康档案管理制度要求每位居民在居住地社区卫生服务中心或乡镇医院建立健康档案，并做到以下几点：1.个人健康信息记录：每位居民应提供个人的基本信息、疾病史、家族疾病史、生活习惯等健康信息，以及体格检查、实验室检查、医学影像学检查等相关报告。

这些信息将作为健康管理的基础，有助于医务人员对居民的健康状况进行评估和制定个性化的健康干预措施。

2.健康评估：居民应进行定期的健康评估，包括生活方式评估、疾病风险评估、心理健康评估等。

通过评估，医务人员可以了解到居民的健康状况，并针对性地提供相应的健康指导和建议。

3.健康指导和健康干预：根据居民的健康评估结果和健康需求，医务人员将制定个体化的健康指导和健康干预计划，包括生活方式调整、疫苗接种、疾病预防等内容，以帮助居民改善健康水平，预防和控制疾病。

居民健康档案是个人隐私的重要组成部分，本通知要求各医疗机构和医务人员严格按照法律法规和保密制度保护居民健康档案信息的安全和隐私。

居民健康档案管理制度的实施将有助于提升居民的健康意识和主动参与健康管理的积极性，促进个体健康与社会健康的良性互动。

希望各位居民积极响应，主动参与健康档案的建立和管理工作，共同推动我国居民健康事业的发展。

如有任何疑问或需要进一步了解，可前往您所在的社区卫生服务中心或乡镇医院咨询，我们将竭诚为您服务。

谢谢！日期：2024年XX月XX日地点：XXX2024年居民健康档案管理制度范文（二）***2024年居民健康档案管理制度范本***一、背景概述：为了加强居民的健康管理，提升全民健康水平，推动健康中国建设，制定本档案管理制度。

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0 ~ 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

[1.掌握本辖区内最新居民总人口资料：包括( 1 )总人口数； ( 2 ) 15岁及以上人口总数： ( 3)孕产妇数； ( 4 ) 0-36个月儿童数； ( 5 ) 65岁以上老年人数，并计算他们各自占总人口比例。

2.有本辖区高血压、糖尿病、重症精神病的患病人数及患病率。

](一)居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0 ~ 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

(二)居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的由乡镇卫生院、村卫生室通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。

集中存放保管我院。

居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

(三)居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持居民健康档案信息卡(或者医疗保健卡)，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2023年慢性病管理任务的通知各项目执行单位，慢性病防治项目办公室：为更好地推动慢性病防治重点工作，落实《关于推进健康XX行动的实施意见》相关工作和国家对基本公共卫生服务项目任务目标的相关通知精神，现将2023年慢性病防控重点内容及高血压、糖尿病患者管理任务通知如下，请各单位合理安排部署、突出重点，确保完成年度各项工作任务。

一、继续做好公卫项目管理工作，各项指标均达到考核要求（一）居民健康档案管理服务项目1、年度考核指标：居民规范化电子健康档案覆盖率≥61%；2、年内至少采取门户网站、手机APP、微信公众号/小程序、智能客户端等其中任一一种方式向个人开放居民电子健康档案；3、修订核实公卫平台数据，以七普人口数据为准，对已迁出、长期外出、死亡人群档案状态及时维护变更。

（二）65岁及以上老年人健康管理项目年度考核指标：辖区内65岁及以上老年人规范健康管理服务率≥61%（提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）。

（三）慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理项目1、规范做好慢性病筛查工作各单位要充分利用建立居民健康档案和居民健康体检等机会，扎实做好基本公共卫生服务项目慢病筛查工作，确保辖区内常住居民中原发性高血压、2 型尿病惠者管理人数达到要求。

2、加强辖区内慢性病患者的规范化管理每年对高血压、糖尿病患者进行1次健康体检，落实4 次及以上随访服务。

高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率达到61%以上。

（四）家庭医生签约管理项目年度考核指标：辖区内重点人群签约率达到100%，实现全人群签约，签约居民知晓率应达70%以上，已签约家庭全年应完成一次个性化履约记录。

每月初及时填报家医签约系统，填报数据符合逻辑。

二、完成各项监测工作，做好数据收集利用（一）死因监测1、常规工作完成年度死亡病例的收集、上报与分析。

建立并完善监测工作的常规质量控制机制，定期对数据质量进行评估。

提高死因链及根本死因判定的准确性。

慢病患者健康档案管理方案1. 项目背景随着社会老龄化和生活方式疾病的增加，慢性病管理成为我国公共卫生事业的重要挑战。

为此，建立一套全面、科学、规范的慢病患者健康档案管理方案，对于提升慢性病管理水平、降低慢性病发病率、提高患者生活质量具有重要意义。

2. 目标人群患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的患者。

3. 健康档案管理内容3.1 基础信息包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址、工作单位等。

3.2 健康状况包括患者慢性病诊断、病情严重程度、并发症情况、家族病史、个人病史等。

3.3 治疗情况包括患者所采取的治疗方式（药物治疗、饮食治疗、运动治疗等）、用药情况、治疗效果等。

3.4 生活方式包括患者的生活习惯（吸烟、饮酒、饮食、睡眠等）、运动情况、心理状态等。

3.5 定期随访包括患者的定期体检、血糖、血压、血脂等指标的监测数据。

3.6 健康教育包括患者对慢性病知识的了解程度、健康生活方式的采纳情况、患者自我管理能力的评估等。

4. 健康档案管理流程4.1 档案建立对目标人群进行慢性病筛查，对确诊患者建立健康档案。

4.2 档案维护定期更新患者健康信息，包括病情变化、治疗情况、生活方式改变等。

4.3 档案利用对健康档案进行数据分析，为慢性病防治工作提供科学依据。

4.4 档案保密严格执行档案保密制度，确保患者隐私不受侵犯。

5. 健康档案管理团队建设由专业医生、护士、营养师、心理咨询师等组成，定期进行培训和考核，提高慢性病管理能力。

6. 健康档案管理效果评估通过对比分析患者健康档案数据，评估慢性病管理效果，为优化管理方案提供依据。

7. 总结本方案旨在为慢病患者提供全面、科学、规范的健康档案管理，以提升慢性病管理水平，降低慢性病发病率，提高患者生活质量。

希望各相关单位和工作人员严格执行本方案，为我国公共卫生事业贡献力量。