医疗保险总额预付制下公立医院费用的管理及对策

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。

总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。

为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。

费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。

2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。

通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。

3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。

提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。

4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。

可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。

5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。

设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。

以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。

医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。

医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。

一、背景随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，医疗保障制度不断完善，医保基金的使用效率和管理水平日益受到关注。

为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，我国逐步推行了医院总额预付管理制度。

该制度要求医保部门根据医院上年度实际使用医保基金的情况，结合医院服务能力、服务范围等因素，确定本年度医保基金总额预算，并按照预算总额与医院结算。

二、制度内容1. 医保基金总额预算医保部门根据医院上年度实际使用医保基金的情况，结合医院服务能力、服务范围、病种结构、收费标准等因素，确定本年度医保基金总额预算。

预算总额应控制在合理范围内，既要保证医保基金的安全，又要满足参保人员的基本医疗需求。

2. 结算方式医院按照医保部门核定的医保基金总额预算，与医保部门进行结算。

结算方式主要包括按服务项目结算、按病种结算和按人头结算等。

3. 超支风险医院在执行医保基金总额预算过程中，如发生超支，医保部门将根据超支原因和程度，对医院进行处罚。

医院需承担相应的经济责任，包括但不限于降低服务质量、降低收费标准等。

4. 监督考核医保部门对医院执行医保基金总额预算的情况进行监督考核，主要考核内容包括：（1）医保基金总额预算执行情况；（2）医疗费用控制情况；（3）服务质量提升情况；（4）医疗资源利用情况等。

三、实施效果1. 医疗费用得到有效控制医院总额预付管理制度实施以来，医疗费用增长速度明显放缓，医保基金使用效率得到提高。

2. 医疗服务质量得到提升医院在执行医保基金总额预算过程中，更加注重医疗服务的质量和效率，提高了患者满意度。

3. 医疗资源得到优化配置医保基金总额预算的执行，促使医院合理配置医疗资源，提高资源利用效率。

四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医保基金总额预算制定不够科学；（2）医院服务质量与医疗费用控制之间存在矛盾；（3）医保部门与医院之间的沟通协作不够顺畅。

2. 改进措施（1）优化医保基金总额预算制定方法，提高预算的科学性；（2）加强医院内部管理，提高服务质量与医疗费用控制之间的协调；（3）加强医保部门与医院之间的沟通协作，形成合力。

浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策本文以问卷法、访谈法、数据分析为研究方法，以宁夏吴忠市人民医院，宁夏银川市5家医院为研究对象，找出当前宁夏省所实行的总额预付制下医保管理中存在的各种不足，并且提出相应的改善意见。

通过进行分析可以看出当前宁夏所使用的总额预付制在实施过程中有着不足之处，分析总额预付制存在的优越性，并分析存在的弊端及产生这些问题的原因，根据以上研究，给出对应的改善方案，比如降低风险因素、进行内部控制等多种方式。

其中医院所实施的内部控制又可以具体划分为按照科室进行定额管控以及按照病种进行管控和医疗方式进行管控三种形式。

标签：总额预付；医保；管理；对策；吴忠“总额预付”，对于某一范围内的参保人员进行统筹，以范围内各个医疗机构所接待的病人次数以及总数和费用作为基础，对于这一范围内的人员医疗支出进行统筹，从而设定相应的补偿总金额，相关机构以这一总金额作为基础给予医疗机构相应的款项，医院将以此为基础使用多种方式来控制自身内部各项费用，从而达到更好的进行医保管控的目的。

目前，我国基本医疗保险的覆盖面积达到95%，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡以及医保费用过快增长问题仍然突出。

在我国的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011）63号）之中规定我国各个地区需要有序的开展总额预付制。

宁夏从2013年开始启动总额预付制试点，到2015年在全区二三级医院实行总额预付制，虽然取得了一定的成绩，但在实施过程中也出现了一些问题。

此次研究过程中主要是以宁夏地区所实施的总额预付制状况进行实际分析和研究，从而找出制度实施过程中获得的效果以及存在的各项不足，针对制度实施过程中存在的不足之处给予相应的改善意见，进一步推进我国总额预付制度的实施。

一、资料和方法（一）资料来源此次研究主要是以吴忠市人民医院以及银川市内所整理的48个医疗机构在2011年到2013年的各项收费信息作为主要依据。

总额预付制下的医保费用控制管理探析摘要：总额预付制的实施，是我国医疗改革实施的重要内容之一。

基于此医院的医保管理也应当随之作出相应的转变。

本文的探讨重点就是总额预付制下的医保费用控制管理，首先简要介绍医保总额预付制，然后分析其对于医疗费用的影响，最后重点总结医院应作出的转变。

关键词：总额预付制；医保；费用控制引言调整医保付费方式，是有效激励和约束医疗服务供给方的重要措施。

所以随着总额预付制的实施，根本目的是为了实现医疗与医保共赢的局面。

传统的以项目付费的政策，使得医疗费用持续居高不下；而总额预付制的实施，使得医院与医保风险共担，这样能够在一定程度上抑制医疗服务供给方的诱导需求，对于提升医疗服务质量，降低医疗成本具有积极作用[1]。

1 总额预付制1.1 概述所谓总额预付制，也被称之为总额预算支付方式（Globle Budget），指的是有医疗服务提供方与医疗保险管理方，基于共同协商的基础制定一个总预算额度；然后在约定时期内，无论医疗服务提供方实际消耗的费用是多少，只要保质保量的完成了约定服务，都只按照约定预算额度支付[2]。

由此我们可以看出，总额预付制实施以后，医院作为医疗服务提供方，对于医疗费用具有了一定的自主权；总额预算不变，这就会推动医院积极控制治疗成本，对于降低医疗费用无疑有很积极的意义。

国外医保发展经验也证明，总额预付制是医疗保险支付模式中效果相对最好的一种[3]。

1.2 总额预付制预付总额确定方法就我国当前预付总额的制定状况来看，使用较为广泛的方法主要有以下几种，点数法、成本测算法、环比法、按服务量测算法、按人头测算法等等。

然而，各种确定方法都有其优缺点。

比如，环比法是应用较多的一种测算方法，这种模式计算相对简单，而且对医院过去的数据也有较高的反应度；但问题在于这种以历史数据为基准的方法，对于历史数据的准确性和有效性有很高要求；所以这种方法只能针对具有扎实稳定的会计核算和成本控制制度的医院。

医保总额预付实施方案
医保总额预付实施方案。

医保总额预付实施方案是指为了更好地满足参保人员的医疗需求，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全运行，我国医保部门制定的一项重要政策。

该方案的实施将对参保人员和医疗机构都产生积极的影响，下面将详细介绍医保总额预付实施方案的具体内容和实施效果。

首先，医保总额预付实施方案的具体内容包括，确定参保人员的医疗总额预付额度、规定参保人员在医疗机构就医时的自付比例、明确医保基金的支付流程和方式等。

通过这些具体内容的规定，医保总额预付实施方案将更好地保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金的使用效率，防止医保基金的滥用和浪费。

其次，医保总额预付实施方案的实施效果主要体现在以下几个方面，一是可以有效控制医保基金的支出，避免因医保基金过度支出导致资金链断裂的情况发生；二是可以提高医疗机构的服务质量，因为医疗机构可以根据医保总额预付额度提供更为合理和优质的医疗服务；三是可以增强参保人员对医疗费用的风险感知，提高参保人员对医疗费用的合理消费意识，避免不必要的医疗消费。

最后，医保总额预付实施方案的实施需要各级医保部门的积极配合和全社会的共同努力。

各级医保部门需要加强对医保总额预付实施方案的宣传和解释工作，让参保人员和医疗机构充分了解该方案的具体内容和实施效果；全社会需要共同营造良好的医疗消费氛围，提倡健康、合理、节约的医疗消费观念，共同维护医保基金的安全和健康运行。

综上所述，医保总额预付实施方案是一项重要的医保政策，其实施将对医保参保人员和医疗机构产生积极的影响，有利于提高医保基金的使用效率，保障医保基金的安全运行。

希望各级医保部门和全社会能够共同努力，推动医保总额预付实施方案的顺利实施，为我国医保事业的发展贡献力量。

医疗保险总额预付制度下医院经营管理探讨目前，我国全民医保体系已初步建立，医保待遇逐年提高，而医疗费用快速增长与医保基金相对不足的矛盾日益突出。

在这种情况下，很多地区选择较为直接、可靠和安全的总额预付制作为医疗费用的支付方式。

总额预付制是指医保经办机构与医疗服务提供方协商，按照某种参照标准和考核指标，确定医疗机构一定时间内医保费用总额，结余留用，超支不补。

这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保医疗费用不能得到足额补偿的风险。

尤其是医保覆盖面广、城市老龄化严重的地区，这种矛盾尤为突出。

为适应总额预付制度，医院要采取有效措施对医疗费用进行主动控制，降低医疗成本，推进精细化管理，提高医保基金的保障绩效，争取“医、患、保”三方共赢的良好局面。

一、扭转观念，提高认识，统一思想总额预付实施之前，医保医疗费用结算实行按服务项目付费的后付制，由于医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身生存和发展，必定会努力提高医疗服务量，医疗费用原则上是“能超则超”，而医保基金又是有限的，形成了医1/ 6疗机构与医保经办机构利益博弈的阵势，其结果往往是两败俱伤。

支付方式调整为总额预付后，医疗机构提供医疗服务发生的医疗费用一旦超出费用总额，就得由医疗机构承担全部费用，而得不到任何补偿。

在这种形势下，医院要扭转观念，调整经营管理思路，做到在思想上适应医保预付体制改革。

二、加强医保费用宏观管理，保证医疗费用控制到位，减少结算损失1.建立总额预付相适应管理框架，健全相关管理制度成立以院长为首的医保总额预付管理小组。

小组的主要工作有以下几个方面，一是建立健全相关管理制度，为医院落实总额预付管理提供保障；二是制定医疗费用控制目标，协调医院规模与效益的关系；三是落实费用管控具体措施；四是定期分析实施情况，及时进行总结和调整。

2.加强政策宣传，全员参与管理医院对院领导、职能科室、临床主任和一线职工分四个层面进行集中学习，全方位加大医保总额预付制宣传力度，及时将政策传达到每个职工。

总额预付制下的医保费用控制管理研究梁宇鑫（聊城市人民医院，山东　聊城　２５２０００）［摘　要］总额预付制作为科学合理的医保支付方式，对医保基金运作以及医院医保管理也提出了新的要求。

文章针对医保预付制模式下的医保控费管理，首先分析了医保预付制的内涵以及对医院医保管理带来的具体影响，进而就医保控费具体管理，提出了几点建议措施。

［关键词］医保控费；总额预付制；医保基金［ＤＯＩ］１０ １３９３９／ｊ ｃｎｋｉ ｚｇｓｃ ２０１７ ０９ ２３２ 总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。

医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析医保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。

１　医保总额预付制的产生及主要内容分析在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。

加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。

总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。

医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。