广东省购买易制毒化学品申请表

编号：
易制毒化学品购买申请书
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），本人已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。

如有违反，所产生的后果中，本人愿意承担相应责任。

申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。

上报情况属实，同意申报。

并保证履行相应的监督责任。

导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。

主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。

填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生
因课题需要申购时应由导师签名认可。

暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安
全工作的主管院领导，其在外工作期间可授权签署。

3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确
认；申请后再行指定的，应另行出具委托文字。

4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，
应在申请书上标明。

(正面)
剧毒化学品购买凭证申请表
购买单位名称 法定代表人
地 址 联系电话
经办人姓名
保卫负责人 保管人员
储存条件
剧毒化学
品用途
购买单位
负责人
审核意见
签名: 年 月 日
（购买单位印章） 公安机关治安 部门印章 （ ） （公安机关印章）
身份证件
名称及号码
公安机关治安
部门审查意见
签名：年月日
公安机关负责
人审批意见签名：年月日
备
注
（背面）
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。

申请单位应当随表提交的证明文件
1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的
危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。

2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。

3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。

使用剧毒化学品从事生产的单位还应当提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。