住院病案首页及死亡填写

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。

一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。

一般的诊断不必含有病理诊断。

对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。

医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。

2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

（3）本科疾病在前，他科疾病在后。

（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

住院病案首页部分项目填写说明质量控制办公室2012年5月一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

. .住院病案首页局部工程填写说明一、根本要求〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的工程，未就工程填写容进展说明的，仍按照"卫生部关于修订下发住院病案首页的通知"〔卫医发〔2001〕286号〕执行。

〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写容的，填写“-〞。

如：联系人没有，在处填写“-〞。

〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

〔五〕病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。

二、局部工程填写说明〔一〕“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照"医疗机构执业许可证"登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

〔二〕医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□〞填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

〔三〕安康卡号：在已统一发放“中华人民国居民安康卡〞的地区填写安康卡，尚未发放“安康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。

〔四〕“第N 次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

〔五〕病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。

〔六〕年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天。

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。

选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。

选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。

选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

15（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后30按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。