心血管疾病合并糖尿病患者管理应引起高度重视
以“健康心脏，奋斗人生”为主题的第29届长城国际心脏病学会议（以下简称“长城会”），2018年10月11日至14日在北京舉行。大会共设置507场会议和多场专题会议及联合论坛，参会国内外专家约2500人，其论坛数量之多、专家阵容之大为历届长城会之最。
在10月12日举行的“心血管疾病与糖尿病共病防治新策略-从单纯控糖到心血管保护”跨学科论坛上，中山大学附属第一医院心血管内科董吁钢教授作了题为“共病、负担：CVD与T2DM共同管理”的报告。董吁钢教授介绍了我国心血管疾病（CVD）与2型糖尿病（T2DM）共病流行趋势和主要防治策略。他强调，糖尿病与心血管疾病相互依存，相互影响。糖尿病是引起心血管事件发生风险增加的重要因素，心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因，心血管疾病合并糖尿病患者的管理应该引起高度关注和重视。
糖尿病增加心血管事件风险
董吁钢教授首先介绍说，我国心血管疾病发病率和糖尿病发病率居高不下，而32%的患者同时患有这两类疾病，即约三分之一的患者既有糖尿病也有心血管疾病。另有研究显示，我国心血管疾病合并糖代谢异常人群的比例更高。糖尿病患者由于血糖升高可导致血管内皮功能障碍，炎症反应增加，血管纤维化和重塑，从而引起动脉粥样硬化并促进动脉粥样硬化的发生和发展。糖尿病合并心血管疾病将引发多种心血管事件，如心血管疾病死亡、心力衰竭、卒中、急性心肌梗死、不确定型心绞痛等；而且，患者发病后急诊、住院、康复、残疾等结局将导致患者生活质量下降；同时，CVD与T2DM共存将给患者及家庭带来沉重的精神和经济负担。一项来自13个国家的荟萃分析研究计算了不同心血管疾病给糖尿病患者带来的经济负担情况，其中伴CVD的2型糖尿病与不伴CVD的2型糖尿病相比，心血管疾病、冠心病、心力衰竭、卒中等的医疗支出都明显增加，并且随着糖尿病病程的发生发展和不良预后结局，所造成的经济负担日渐加重。
董吁钢教授说，糖尿病和心血管疾病存在共同的危险因素。血糖、体重、血压、血脂是糖尿病和心血管疾病共同的危险因素，因此控制好上述危险因素，特别是控制好血糖才能有效预防动脉粥样硬化的发生。如果不控制危险因素，糖尿病导致患者发生心血管事件的风险将明显增高，其中不稳定型心绞痛风险增加53%，心肌梗死风险增加54%，心力衰竭风险增加56%，卒中风险增加72%。
董吁钢教授介绍，糖尿病患者血糖升高并最终引起血管病变是一个缓慢的过程，在这一过程中纠正异常血糖，从而达到减少和预防心血管疾病的目的，同样也是一个缓慢的过程。但在中国的临床实践中往往会发现，大多数糖尿患者在疾病早期病情较轻时并不就诊，就诊时往往已经病情较重，此时患者已经出现血管病变或临床症状，因此糖尿病合并心血管疾病也更常见。董吁钢教授强调，为真正达到延缓和减少心血管疾病发生，改善患者预后的目的，糖尿病合并心血管疾病综合管理非常重要，综合管理包括体重和体脂评估、血压管理、血脂管理、糖
尿病管理、戒烟、酒精管理和慢阻肺治疗等，而不是只控制单一危险因素。尽管降脂、降压对于预防心血管疾病见效相对更快，但不能忽视对高血糖的控制，当前对心血管疾病和糖尿病共病患者采取有效降糖、降压、调脂、戒烟、限酒、控制体重等措施，全面控制多重危险因素的综合管理模式已经日趋完善。
董吁钢教授举例介绍说，在降压方面，多项高血压患者研究显示，尽早降压达标可带来远期心血管事件降低，但要根据病情选择适当的降压策略。从临床实践出发，为了促使血脂尽快达标并提高患者依从性，可以对极高危患者进行起始联合降脂治疗，以更好地满足降脂达标的要求。
加强共病患者血糖管理
董吁钢教授说，糖尿病患者发生心血管事件与血糖控制密切相关，如果血糖控制不好，4年或5年后患者将出现不可逆的血管改变，因此血糖控制对预防心血管疾病发生非常重要。近年来学术界已达成共识，糖尿病是心血管疾病的重要危险因素之一。近5年来，国际国内指南对心血管疾病与糖尿病共病患者的管理给予了高度重视，但目前国内对T2DM合并CVD的规范化管理仍有待进一步提高。
董吁钢教授介绍，随着越来越多的降糖药物心血管结局研究（CVOT）的公布，基于ADA指南、AACE/ACE指南以及加拿大指南等的推荐，对于CVD合并T2DM患者，建议使用具有明确心血管获益证据的降糖药物。最新版糖尿病权威指南也将心血管疾病评估引入血糖管理路径，对于二甲双胍和生活方式干预起始治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）仍不达标者，若伴确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或CKD，优先推荐使用已证实具有心血管疾病获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2抑制剂（SGLT-2i）。已证实具有心血管疾病获益是指，药品说明书中有减少心血管疾病事件的适应证。
多个研究表明，GLP-1RA和SGLT-2i都可以改善心血管患者预后，对于GLP-1RA证据强度最高的药物是利拉鲁肽，对于SGLT-2i证据强度最高的药物是恩格列净，SGLT-2i有助抑制血糖在肾脏再吸收，但需注意由于不同SGLT-2i 药物的eGFR适用区间有所不同，SGLT-2i的起始和继续治疗存在差异。糖化血红蛋白不达标患者如需进一步强化治疗，或者患者不耐受GLP-1RA或SGLT-2i，可选择其他具有CV安全性药物，包括DPP-4i、基础胰岛素、TZD和低血糖风险的新一代SU等。对于以HF或CKD为主的患者，CVOT研究证实，如eGFR 在适当水平，SGLT-2i具有降低HF风险或延缓CKD进展证据。如果患者不耐受SGLT-2i或有禁忌症，或eGFR低于适当水平，可联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA。对于糖化血红蛋白不达标的患者，在HF时应避免使用TZD。董吁钢教授认为，只要不出现低血糖反应，血糖水平控制应相对严格，但要根据患者的年龄、病程等具体情况将血糖控制在合理水平。
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