三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)分析

2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵

医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。

（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。

（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。

（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。

（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。

（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明： 1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

附件：三级中西医结合医院分等标准及评审核心标准一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中西医结合医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。

三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和三级不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第二部分得分≥300分；3．核心标准全部达到要求。

（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．核心标准全部达到要求。

（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．有核心标准不符合要求。

二、《三级中西医结合医院评审标准（2012年版）》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决的作用。

核心标准及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。

核心标准二：将对口支援基层中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

核心标准三：中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。

核心标准四：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥7%。

核心标准五：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过40%。

三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012 年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中西医结合服务功能（650 分）第一章发挥中西医结合特色优势的措施（30 分）评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床体措施的落实情况。

展规划，或发展规划未体现以中西医结疗效。

（3 分）合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 1.5 分；发挥中西医结合特色优3势的措施未落实，每项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。

1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。

医院未制定年度工作计划, 或工作计划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。

2中西医结合临床疗效的具体措具体措施。

施，并按照年度进行定期评价。

1.2.2 有发展中医和中西医结合重点专科、学查阅评审前 3 年相关资料。

无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，（11 分）科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。

每项扣 1 分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.33分）。

11.2.3 医院对影响中西医结合特色优势发挥和查阅评审前相关资料，并抽查未定期开展调研分析或无针对性措施，提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。

我院接受2011年度北京地区十八家三甲医院检查本报讯（记者陈政）2012年7月31日至8月1日，受卫生部医管司委托，中国医院协会评价与评估部陈晓红主任带领的“2011年度北京地区十八家三甲医院检查”专家组一行10人，到我院进行了为期两天的现场检查。

7月31日早上8点30分，我院在学术会堂三层第三会议室举行了隆重的欢迎仪式。

赵玉沛院长、姜玉新书记、于晓初副院长、陈杰副书记和张抒扬副院长出席了会议。

赵玉沛院长在欢迎仪式上致辞，代表全院对专家组莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和诚挚感谢。

出席欢迎仪式的还有十九位职能处室及临床科室负责人。

欢迎仪式后，专家分管理、医疗、院感、药事、护理、单病种（心内）六个组，依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，重点就医院48条核心条款及患者安全目标的落实情况展开了严格的“追踪法”检查。

在为期两天的检查过程中，走访20余个科（处）室，访谈各级各类人员近百人。

8月1日下午4点，检查专家就两天的检查情况向医院做了反馈。

专家们一致认为：一、协和医院领导和各部门对本次检查高度重视，体现了医院自身的荣誉感；二、全院员工对办院理念高度认同，在传承协和传统的基础上，能紧跟时代步伐，不断改进；三、全院上下深刻领会三级医院评审标准的精神和内涵，并将其贯彻落实到实际工作中；四、协和人有较强的医疗质量和医疗安全管理意识，医院目前医疗质量管理和患者安全管理两大体系建设已形成协和特色并与国际接轨，为国内同行树立标杆；五、医院护理管理体系健全，《标准》要求的各项流程落实到位、规章制度完善，护理工作充分体现“PDCA”管理理念；六、医院各科室手卫生设施到位，手卫生依从性强，门诊暗访调查结果显示，医务人员手卫生依从性达到95%以上；七、心内科单病种质量控制制度建设规范、完善，流程通畅。

陈晓红主任代表检查组进行了总结。

她说，我们在检查工作中深切感受到，协和医院无论在工作质量、工作水平和管理水平上都体现出了严谨、求精、勤奋、奉献的协和精神。

三级综合医院评审标准2011版相关内容纳入绩效考核标准（2012版）为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号），加强行业监管与评审工作提供依据。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

2.门诊等候时间缩短，无排长队现象；医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

3.医院达到无烟医院标准。

四、应急管理1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

五、临床医学教育1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。

六、科研及其成果推广1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。

医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。

（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。

（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。

（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。

（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。

（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

三级中医（中西医结合）医院评审标准及实施细则一级指标二级指标评审内容1坚持公益性1.1医联体建设C：建立完善的分级诊疗工作制度，有具体工作方案、固定主管部门，建立转诊平台，健全转诊机制。

B：牵头多种形式的中医医联体（专科专病联盟、区域医联体）建设并取得成效。

A：以技术帮扶、人才培养等手段带动基层服务能力提升，基层医疗机构中医类科室服务能力持续上升。

1.2合作交流C：完成政府指定的国内对口支援建设任务，医院将对口支援工作纳入年度计划并建立相应工作制度，制定明确的保障鼓励措施。

B：积极开展跨区域合作交流，积极参与长三角中医诊疗一体化建设。

A：服务亚洲医学中心建设，中医药国际合作交流成效显著。

1.3中医儿科服务能力建设C：能够提供儿科门急诊服务，设立儿科床位，由儿科专业医师承担本专业门急诊工作。

B：积极开展中医儿科服务能力建设，中医特色优势病种数量不断增加。

指标二级指标评审内容A：满足区域儿童就诊需求，儿科诊疗量高于全市同级同类医院平均水平，中医儿科特色优势病种服务量高于全市同级同类医院平均水平。

2中医内涵建设2.1中医临床重点专科建设C：院内临床科室获得区级中医重点专科建设支持，专科服务能力居区内同专科前列。

B：院内临床科室获得市级中医重点专科建设支持，专科服务能力居全市中医医疗机构同专科前列。

A：院内临床科室获得国家级中医重点专科、区域诊疗中心建设支持，专科服务能力居全国中医医疗机构同专科前列。

2.2中药药事管理C：药事管理制度健全，对煎药服务实行全过程管理，为住院病人提供自煎服务。

B：中药管理和服务能力持续提升。

中药处方审核管理流程明确、重点环节突出，中药处方点评结果应用不断强化。

煎药服务能力持续加强，住院自煎药比例逐年提升。

A：全面落实中药处方点评全程管理和中药处方动态监测及超常预警。

逐步实现中药饮片应用管理可追溯。

指标二级指标评审内容3医疗安全与综合保障3.1医疗重点部门和关键环节质量与安全控制C：重点部门和医疗关键环节管理制度健全，制订明确质量督查计划、制度与考核标准并定期落实考核、发布考核结果。

三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

三级综合医院评审标准实施细则2011版相关内容融入绩效考核标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

临床2.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

门诊部3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

医保部三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

院感控制办公室2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

医务部四、应急管理※1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

医务部※2. 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对应对预案进行修订并开展再培训与教育。

医务部、院办※3.编制各类应急预案。

医务部、院办4.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

总务部五、临床医学教育教务部？1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。

？六、科研及其成果推广学科建设与科研管理部1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。

2.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。

3.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。

第二章医院服务一、预约诊疗服务门诊部？1.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

三级综合医院评审标准实施细则落实情况为了迎接三甲综合医院等级评审工作，加强科室建设，提高医疗质量根据“2012年第四次内审工作安排”及“三级综合医院评审标准实施细则”我部计划于2012年7月3日至7月31日对相关科室进行院内第四次内审工作，总结如下：一、检验科1、有大型设备检查阳性率的定期分析和评价;临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

本条与检验科无关。

2、有血液制剂的使用指南或规范，方便查询;有对血液制剂使用实施分级管理。

完成，科室制定了《临床输血技术规范》；院里成立“临床输血管理委员会”，孙光主任定期检查临床病历，每半年进行输血管理工作汇总上交医务部，由医务部上交主管院长，在周会进行总结。

3、符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

自体输血率不能达标；术中合理用血率无法进行统计，目前只能进行回顾性调查总结。

主要问题有：自体输血主要包括两部分：①患者自体采血进行储备②将患者在术中的失血进行收集备用。

自体输血应有麻醉科牵头检验科配合进行，我院目前自体输血开展不合格，自体输血率不达标。

科室建议：自体输血有麻醉科牵头，检验科配合进行；应该单独成立输血科，招聘临床医生。

4、有完整的危急值报告登记资料。

有，有完整的危急值报告登记资料。

5、临检常规项目≤30 分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告；微生物常规项目≤4 个工作日。

能做到临检常规项目≤30 分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告；微生物常规项目≤4 个工作日。

6、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%;2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。

能做到标本采集、运送规范，标本合格率≥95%;标本交接记录完整，标本保存符合规范。

二、病理科1、常规诊断报告准确率≥99%；根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

能做到。

常规诊断报告准确率≥99%；根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

主要问题有以下几点：⑴设备设施无法符合标准、无法满足临床需要。

三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标责任分工一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中西医结合医院评审标准实施细则》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。

三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中西医结合医院的要求。

（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10，综合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中西医结合医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分＜90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜9。

二、《三级中西医结合医院评审标准（20xx年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。

考核办核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上年度增长超过了3个百分点。