围术期液体治疗指南
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小儿围术期输血输液管理指南ppt课件
严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性 的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕 吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可 通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗 略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进 一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆 渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L）、等渗性（血浆 渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或高渗 性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）。
（三）输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液， 应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含 糖量和渗透浓度进行选择（表7）
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
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三、围术期输液
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代 谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手 术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌 注和组织氧合正常。
（五）监测要点
1、健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。 2、术前需要静脉补液的儿童，。 3、尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维
持1ml/(kg.h)的尿量。 4、应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创
（三）输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液， 应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含 糖量和渗透浓度进行选择（表7）
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
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三、围术期输液
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代 谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手 术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌 注和组织氧合正常。
（五）监测要点
1、健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。 2、术前需要静脉补液的儿童，。 3、尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维
持1ml/(kg.h)的尿量。 4、应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创
小儿围术期输血输液管理指南
维持性输液
（1）足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初 几天会正常丢失占体重10％～15％的水分， 液体的维持需要量减少（表6）
维持性输液
（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～ 3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)； （3）＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或 100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗 方案； （4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温 每升高1℃，热卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急 促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿 童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑； （5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持 量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维 持量。
2、补充性输液
（三）输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液， 应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含 糖量和渗透浓度进行选择（表7）
补充性输液
1、低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25 ％～0.5％氯化钠溶液。 2、等渗性补液 等渗液的 丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、 出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢 失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶 液或生理盐水）补充。
三、围术期输液
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代 谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手 术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌 注和组织氧合正常。
（一）术前评估
择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁 食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体 不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南） 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性 的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕 吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可 通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗 略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进 一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆 渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L）、等渗性（血 浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或 高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）。
外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
围术期的液体治疗
种输液相关并发症非常 重要 。本 文就现代 液体 治疗 的原则 及 最佳方案综述如下。
１ 现 代 液 体 治 疗 的 原 则 及 方 法
１２ 晶体液 、 ． 胶体 液的选 择
有关 晶体液 胶 体液 之间的争
论 已有 ３ ０多年 ， 目前争论 双方 的基本点集 中于以下几个方 面 ：
晶体 液的支持者强调 晶体 液价格低 廉 、 扩容有 效 （ 如果 量足够
期用血量显著下降 ， 液量 明显增 加 ， 休克 和大 手术患 者的 输 对
容量治疗更加重视 。
ｓ ｒｈｓＨ Ｓ 液体 。经过多年来对各种胶体液 的临床应用及研 ｔ ｃｅ， Ｅ ） ａ
究 证 实 ， 源 于血 浆 的 各 种 天 然 胶 体 其 扩 容 效 果 最 差 ， 因 资 来 且
从改善微循环及避 免血传播 疾病 角度 出发输 血指征 具体 而言 ， 于健康者 的急性 出血 ， 对 当出现下列 ２项 以上 时才考虑 输血 ：１估计出血量 ≥总血容量 的 １ ％（５ １；２ 舒张压 ≤ （） ５ ７０ｍ） （ ）
一
低血容量将引起血压 降低甚 至休 克 ， 器官组 织灌 注压下 降 ， 使 特别是 内脏灌 注 （ｐ ｎｈｉ ｐｒ ｓ ｎ 不 良， 重者可 导致 内脏 ｓｌ ｃｎｃ ｅｆ ｉ ） ａ ｕｏ 严
黏膜屏障破 坏 ， 引起细 菌移位 （ａｔｉ ａｓｅｔｎ 、 ｂｃ ｒｌｒｎｌ ａｏ ） 全身 炎性 ｅａｔ ｏ ｉ 反应综合征 （ｙｔ ｉ ｉ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄ ｍ ，ＩＳ 乃至多 ｓｓｍ ｃ ｎ ｍ ａ ｒ ｅ ｏｓ ｙ ｒ ｅＳＲ ） ｅ ｆ ｌ ｏ ｓ ｎ ｏ
但液体治疗最佳方案仍 是争论 的焦点 ： 主要体 现在液体治疗 对 血浆容量的影响 ， 液体 治疗 足够与 否的评 估方法 ， 晶体液 和胶 体液 的选择 以及小容量高渗液在液体 治疗 中的作用 等。
１ 现 代 液 体 治 疗 的 原 则 及 方 法
１２ 晶体液 、 ． 胶体 液的选 择
有关 晶体液 胶 体液 之间的争
论 已有 ３ ０多年 ， 目前争论 双方 的基本点集 中于以下几个方 面 ：
晶体 液的支持者强调 晶体 液价格低 廉 、 扩容有 效 （ 如果 量足够
期用血量显著下降 ， 液量 明显增 加 ， 休克 和大 手术患 者的 输 对
容量治疗更加重视 。
ｓ ｒｈｓＨ Ｓ 液体 。经过多年来对各种胶体液 的临床应用及研 ｔ ｃｅ， Ｅ ） ａ
究 证 实 ， 源 于血 浆 的 各 种 天 然 胶 体 其 扩 容 效 果 最 差 ， 因 资 来 且
从改善微循环及避 免血传播 疾病 角度 出发输 血指征 具体 而言 ， 于健康者 的急性 出血 ， 对 当出现下列 ２项 以上 时才考虑 输血 ：１估计出血量 ≥总血容量 的 １ ％（５ １；２ 舒张压 ≤ （） ５ ７０ｍ） （ ）
一
低血容量将引起血压 降低甚 至休 克 ， 器官组 织灌 注压下 降 ， 使 特别是 内脏灌 注 （ｐ ｎｈｉ ｐｒ ｓ ｎ 不 良， 重者可 导致 内脏 ｓｌ ｃｎｃ ｅｆ ｉ ） ａ ｕｏ 严
黏膜屏障破 坏 ， 引起细 菌移位 （ａｔｉ ａｓｅｔｎ 、 ｂｃ ｒｌｒｎｌ ａｏ ） 全身 炎性 ｅａｔ ｏ ｉ 反应综合征 （ｙｔ ｉ ｉ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄ ｍ ，ＩＳ 乃至多 ｓｓｍ ｃ ｎ ｍ ａ ｒ ｅ ｏｓ ｙ ｒ ｅＳＲ ） ｅ ｆ ｌ ｏ ｓ ｎ ｏ
但液体治疗最佳方案仍 是争论 的焦点 ： 主要体 现在液体治疗 对 血浆容量的影响 ， 液体 治疗 足够与 否的评 估方法 ， 晶体液 和胶 体液 的选择 以及小容量高渗液在液体 治疗 中的作用 等。
围术期的液体管理
理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉 前或麻醉开始初期给予补充
补充晶体液
术中液体治疗方案
3、麻醉手术期间的液体再 分布
手术操作
炎症、应激、创伤
术中缺氧
手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 （ 中小手术创伤
中手术创伤（胆囊切除术）
大手术创伤（肠道切除术）
额外体液需要量 （ml/kg) 0~2
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
补液原则 失多少，补多少
OR 需多少，补多少!
体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
不同种类的药物，不宜经 同一通路输入
推注给药的药物，不得经 输注给药的通路推入
危重患者围术 期液体管理
确定输液的量与 质
确定输液的量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，
肝、肾功能如何 有无凝血功能 障碍 单位时间内尿量如何
有效循环血量是否缺乏 血液成 分是否缺乏
有无水、电解质紊乱
建立液体管理所需的基本通路
快速输液通路: ➢ 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 ➢ 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静
脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口
HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静 脉压（CVP）
危重患者的分类
严重创伤所致失血性休克、多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗
补充晶体液
术中液体治疗方案
3、麻醉手术期间的液体再 分布
手术操作
炎症、应激、创伤
术中缺氧
手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 （ 中小手术创伤
中手术创伤（胆囊切除术）
大手术创伤（肠道切除术）
额外体液需要量 （ml/kg) 0~2
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
补液原则 失多少，补多少
OR 需多少，补多少!
体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
不同种类的药物，不宜经 同一通路输入
推注给药的药物，不得经 输注给药的通路推入
危重患者围术 期液体管理
确定输液的量与 质
确定输液的量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，
肝、肾功能如何 有无凝血功能 障碍 单位时间内尿量如何
有效循环血量是否缺乏 血液成 分是否缺乏
有无水、电解质紊乱
建立液体管理所需的基本通路
快速输液通路: ➢ 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 ➢ 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静
脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口
HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静 脉压（CVP）
危重患者的分类
严重创伤所致失血性休克、多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗
小儿围术期液体与输血管理的指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L）290～310 290～310阳离子（mmol/L） 155 155Na+138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.5 20阴离子（mmol/L）155 155Cl-103HCO3-27 10SO42- 55PO42- 1.5有机酸 6蛋白质(mEq/L) 16 40（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏曾睿峰（共同执笔人）目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
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二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。 细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。 人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％ 分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统.
4、麻醉导致血管扩张补充量
围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻 醉方法会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应 补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的 补充主要依靠人工胶体代用品。若采用晶体溶液补充 需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细 胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。 这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若 术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出 现高血容量，甚至肺水肿。 推荐意见14：围术期麻醉导致血管扩张需要有效液体 补充，采用胶体溶液（C 级）
新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白 和凝血因子。每单位FFP 使成人约增 2%~3% 的凝血因子。病人使用10~15ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正 常凝血状况。FFP 也常用于大量输血后，以 及补充血小板仍然继续渗血的病例，纤维 蛋白原缺乏病人也可采用FFP。
（2） 凝血因子丢失和补充
组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间 隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。 推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确 处理（E 级）
表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）
3、相关实验室检测指标
（1）动脉血气
包括：血pＨ ,二氧化碳分压（PaCO2） ,标准碳 酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ,碱剩余 （BE） 需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细 胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN 和Cr） 等指标。 推荐意见8： 重视围术期常规监测动脉血气，及 时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B 级）
2、累计缺失量
麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体 液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都 有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失， 可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前 禁食的时间来估算。麻醉手术前，部分病人存在非正常 的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻。麻醉手术期间 存在体液再分布，创伤后均会存在液体再分布。麻醉前 要注意一些不显性液体丢失（过度通气、发热和出汗 等）。以上均属于术前液体丢失量。理论上麻醉手术前 体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并 应采用近似丢失体液成分的液体。 推荐意见12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对 准确补充，采用晶体溶液（C 级）
（2）pHi 与PgCO2，血乳酸：血乳酸和胃黏膜（pHi 与 PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围 术期液体治疗中有指导作用。 （3）Hb 和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况 的代偿：① 心输出量（CO）增加，② 不同器官血流再 分布，③ 增加某些组织血管床的氧摄取率，④ Hb 与 氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb 携 氧运输增加。 推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗， 常规 及时测定Hb、Hct 和血乳酸（C 级） 推荐意见10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能 精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（E 级）
五、治疗
针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术 期间的液体治疗应有针对性，个体化处理 才可能达到较为有效治疗效果。 推荐意见11：围术期病人需要的液体是可以 相对量化（D 级）
1、生理需要量
围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至 手术结束。 例： 70kg 病人， 麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需 要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手术=440ml 。 额外体液需要量，按手术创伤程度计算，并结合围术期的 尿量和出汗量调整。每日基础生理需要量，禁食后液体缺 失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需， 因此补充这些液体应选择晶体溶液。
2-14岁 70 40 30 25 5 80ml/kg
三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生 理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失 量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉 处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的 血液量。 推荐意见3：重视围术期液体需要范围（D 级）
四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和 组织灌注，因此围术期患者的血容量采用 综合的监测方法，才有助临床医生对患者 的病情作出正确评估，及时处理，确保病 人的安全。
1、无创循环监测指标
（1）心率（HR）
围术期的心率加快， 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管 活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化 （如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之 一。 （2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压， 维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg 以上。 （3）脉搏血氧饱和度（SpO2） 是围术期生命体征的重要监测项目，在组织 灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当 SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth） 是目前 诊断血容量不足的早期指标。 （4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和 肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌 增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿 量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是 术中判断血容量的有效指标。 （5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心 脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。 推荐意见4： 围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率 （HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B 级） 推荐意见5： 重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth 与呼吸相 关变化（C 级）
占身体重量%
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆溶液 60 40 20 16 4
体液容量L
42 28 14 11 3
表3 不同年龄人体的体液组成
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆容量 全血容量
足月儿 80 35 45
85ml/kg
6月婴儿 80 40 40 34.5 5.5 80ml/kg
（3）血容量维持
围术期失血导致血容量减少，处理的主要 目的之三是维持有效血容量。 推荐意见18：术中失血体液继续损失量采用 胶体溶液补充。（D 级）
6、治疗液体的选择
选择的液体有晶体液和胶体，输注不同成分的液 体影响着液体在体内的分布。 胶体溶液主要适用①病人血管容量严重不足的补 充治疗； ②麻醉期间增加血容量液体治疗；③严 重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充 治疗。 人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和 羟乙基淀粉。
（2） 凝血因子丢失和补充
围术期失血的主要处理包括维持机体凝血 功能正常。凝血因子的补充主要是输注FFP， PLT 和冷沉淀。研究表明北美洲和欧洲的 白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血 因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝 血状况，但亚洲黄种人尚无这方面资料。
（2） 凝血因子丢失和补充
围术期液体治疗指南 （2007）
一 概述：
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术 病人疾病治疗的基础。 手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种 原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、 肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起 组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治 疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代 处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采 用目标导向的液体管理。
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理（A 级）
表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别 A B C D E 至少有2 项Ⅰ级研究结果支持 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有1 项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风 险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和（或）假阴性 错误的风险较低 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
2、有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精 确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。 （2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明 连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与 呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，明显预 测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。 （3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是 反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而 SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断 心脏容量有效指标，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测 定采用漂浮导管。 （4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。 推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP 的变化（C 级） 推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C 级）