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甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗1．甲亢分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤发病率90％以上5％左右5％以下发病年龄20～40岁多发40岁以上多发无特殊发病时间甲状腺肿与甲亢症状同时出现先有甲状腺肿大多年后再出现甲亢症状继发性甲亢的特殊类型发病地区近海地区单纯甲状腺肿流行区无特殊肿块特点两侧甲状腺弥漫对称性肿大无痛，质软光滑，上下活动多由结节性甲状腺肿合并而来结节状肿大，两侧不对称，活动有时不能触及肿块特征常伴突眼常称突眼性甲状腺肿无突眼常并发心肌损害甲状腺素分泌不受调节2．甲亢的临床表现详见本讲义《内科学》第42章・甲状腺功能亢进症。
现有56字口诀，可帮助同学们轻易记住其临床表现及甲亢的特征：“甲亢诊断要记熟，女性病人把心留。
眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。
手颤多汗易发怒，夜晚睡觉常数数。
好事不来心忧忧，吃碘基代记心头”。
3．甲状腺功能的测定(1)基础代谢率(BMR)患者必须在安静及空腹的情况下进行测定，血压测定值以mmHg表示。
BMR=(脉率+脉压)-111。
正常值为±10％；+2 0％～30％为轻度甲亢；+30％～60％为中度甲亢；+60％以上为重度甲亢。
(2)甲状腺吸131I率正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30％～40％。
如2小时吸131I量>25％，或24小时>50％，且吸131I高峰提前，即可诊断为甲亢。
(3)血清T3、T4的测定甲亢时，血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断敏感性高于T4。
4．甲亢的手术指征甲亢的手术指征见下表。
注意与单纯性甲状腺肿的手术指征相鉴别。
甲亢的手术指征单纯性甲状腺肿的手术指征有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)胸骨后甲状腺肿合并癌变中度以上的甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲亢心妊娠早、中期药物治疗或131I治疗无效者有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)胸骨后甲状腺肿合并癌变合并甲亢巨大甲状腺肿影响工作和生活者甲亢手术禁忌证：①青少年患者；②轻度甲亢；③浸润性突眼；④老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术名注意：妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意《内、外科学》以及不同版本教科书指征的区别：①外科学5、6版：妊娠早、中期的甲亢，手术治疗；②内科学5、6版：妊娠前3个月和6月后禁忌手术，首选丙基硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗；③内科学4版以前：妊娠合并甲亢首选丙基硫氧嘧啶。
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。
手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。
近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。
为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。
本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。
推荐分级详见表1。
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。
（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。
（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。
在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。
常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。
甲状腺功能亢进外科治疗体会[摘要] 目的总结对甲状腺功能亢进患者进行手术治疗体会。
方法对2005年6月-2007年6月进入我院治疗的47例甲状腺功能亢进患者进行了外科手术治疗，对患者的临床资料进行总结分析。
结果 47例患者中有32例采用硫脲类药物加碘进行术前准备，15例单用碘剂术前准备。
所有患者都采取甲状腺全切手术，术后无甲状腺旁腺功能降低等并发症。
结论通过外科手术治疗甲状腺功能亢进是安全有效的，但需要对手术前准备工作合理设置，并选择恰当的手术方案。
[关键词]甲状腺；功能亢进；外科治疗[中图分类号] r977.1+4[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-02-112-01甲状腺功能亢进，又称甲亢，是指由机体或者外部原因引起的甲状腺功能失调，进而导致血液循环中甲状腺激素分泌过多，最终对自身神经系统、消化系统造成过度兴奋的一种代谢类疾病[1,4]。
甲亢一般可以分为三类，原发性甲亢（graves病）、继发性甲亢以及高功能腺瘤。
传统的治疗甲亢的方法以药物治疗为主，比如放射碘以及手术治疗，其中手术治疗临床疗效确切，起效快，是目前临床上治疗甲亢的重要方法[2]，本研究对47例甲状腺功能亢进患者进行了外科手术治疗，取得了令人满意的效果，现报道如下：1 样本与方法1.1 样本来源2005年6月-2007年6月进入我院治疗的47例甲状腺功能亢进患者，其中，原发性甲亢44例，高功能甲亢3例。
男性13例，女性34例，年龄在16-67岁之间，平均年龄33.4岁。
发病时间从6个月到5年不等。
1.2 术前准备在手术之前，降低患者的基础代谢以及减少甲状腺的血液循环对于手术的成功具有重要的意义，有32例使用硫脲类药物，在甲亢症状得到控制后保持剂量，同时联合用碘剂1～2周，方可进行手术。
另外，有15例患者从一开始直接使用碘剂，2周后观察患者体征，若甲亢症状得到控制，比如基础代谢降低、体重增加，便可实施手术。
甲状腺功能亢进症58例外科治疗体会【中图分类号】r45 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0826—01甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由各种原因引起的甲状腺激素分泌过度而引发机体兴奋性增高及代谢亢进的临床综合征。
目前甲亢分为原发性甲亢（graves病）、继发性甲亢及高功能腺瘤等。
原发性甲亢最常见，指在甲状腺肿大的同时发现功能亢进症状，病人年龄在20一40岁之问，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称突然性甲状腺肿。
我院从2001年5月一2006年5月共行手术治疗原发性甲亢58例，效果较好，现总结报告如下。
1 临床姿料1.1 一般资料本组58例，男18例，女40例，年龄20～44岁，平均29.5岁。
术前诊断依据临床表现与基础代谢率的测定，临床表现为颈前肿块、心悸气促、脉快有力、脉压增大、多汗、情绪激动，失眠、两手颤动、食欲亢进反而消瘦、内分泌紊乱（月经失调）部分伴有突跟及胫前水肿。
实验室检查：血清ft3大于3.38nmol/l、ft4大干173.8nmo l/l、tsh小于0.1lnmol/l。
超声或ct、病理、放射免疫及核扫描等检查提示甲亢。
全组均采用复方碘液作术前准备常规用药，方法是：从6滴开始，每日3次，每日递增l滴，至16滴维持，准备2-3周。
42例心率快的患者加用心得安片20—40mg，3次/天，16例高血压或脉压差较大的患者加用开博通片12.5mg，3次/天，适当给予镇静剂。
术前准备评价的指标是：患者情绪稳定、睡眠良好，心率控制在90执，分以下，甲状腺体缩小变硬，基础代谢率测定连续3d在±20%以内，此时手术较安全。
1.2 手术方法 43例采取颈丛麻醉+局部麻醉，10例因气管受压严重、5例因精神高度紧张采取全麻插管，全部行甲状腺次全切除手术。
头部后仰卧位，颈部领式横切口。
逐层切开沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，切断颈前肌群，沿腺体外侧缘向上，分离结扎甲状腺上动、静脉，游离甲状腺上极，结扎甲状腺中静脉，尽量保留后被膜，用牵引线牵引甲状腺下极，紧靠腺体分离并结扎甲状腺下动、静脉，游离甲状腺体，尽量不暴露喉返神经，分离锥体叶，切开甲状腺峡部，用橡皮筋圈住腺体收紧，暂时控制腺体出血，在橡皮筋上切除腺体，单侧腺体留下拇指末节大小.约5～10g，缝合止血，松开橡皮筋，彻底止血，用温生理盐水冲洗后留置引流片，缝合颈前肌层及皮肤切口。
甲亢的外科治疗
甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现的全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身心可造成很大影响，男女发病比例约为1：4[1]。
主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋性增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命[2]。
抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗仍然是甲亢的三大治疗方法。
虽然内科治疗和同位素治疗甲亢取得了较大的进步，但是外科治疗仍然具有不可替代的地位。
以下谈谈甲亢的外科治疗。
1 甲亢外科治疗的机制
甲亢是因为甲状腺腺体制造和分泌过多的甲状腺激素，手术治疗是通过切除过多的甲状腺组织，以降低其分泌甲状腺激素的量，达到治疗的目的。
一部分甲亢患者，虽然腺体并不大，但甲状腺组织单位体积的血流量和分泌甲状腺激素量高于正常，这种情况也需切除部分甲状腺组织，保留较少甲状腺组织。
简而言之，手术治疗是通过保留较少甲状腺组织达到治疗目的。
2 甲亢手术治疗的适应症
根据大量的资料及本人的经验，归纳出甲亢手术指征为：继发性甲亢或高功能腺瘤；经内科系统药物治疗6个月以上仍不能控制病情者；服药2年仍不能停药治疗者；不能耐受药物治疗者，如药物治疗后出现白细胞低下、肝功能损害的患者；甲状腺中度以上肿大、
病情重、有压迫症状者。
而对于伴有严重浸润性突眼，合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术，妊娠前3个月和第6个月以后的列为手术禁忌[3]。
3 术前准备
3.1 一般准备对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂和安眠
药以消除病人的恐惧心理。
要完善术前常规检查及生化检查，重点要进行颈部照片，心肺功能检查，声带检查，对手术病人进行全面评估。
3.2 药物准备是降低基础代谢率的重要环节，也是保证手术成功的关键。
先行抗甲状腺药物治疗，如丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑或甲亢平，待基础代谢率控制下来后，约需1—2周，个别34周，再加服复方碘溶液（lugol卢弋氏液）每日3次，每次3滴开始，一天加服l 滴至16滴为止，维持2—3周，基础代谢率下降至+20%以下，体重增加，脉博降至100次/分以下，脉压恢复正常，其它症状显著减轻，甲状腺体积缩小，变硬，血管震颤减小，即行手术切除，手术时机控制在2周以内.1周以上为最佳手术时机，术后卢戈氏液口服每天减l滴，维持1周即可停药。
对常规服用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例可合并使用心得安（普奈洛尔）每6小时一次口服20—40mg -般4—7日即可。
4 甲亢的手术方式
甲亢手术的麻醉也是必须慎重考虑的问题。
以全身麻醉为最佳。
在全麻状态，患者对手术创伤反应最轻，能避免精神与情绪的紧
张，手术中安静便于手术操作。
切口选择低位颈横纹切口，沿颈横纹皱褶切口，术后瘢痕不明显，较为美观。
如颈横纹较高，在胸骨切迹上2cm，则不宜采用此颈横纹切口，另选择低位切口。
术后创面引流，从颈侧方引出，如从胸骨切迹下方引出，则引流切口极易产生瘢痕疙瘩。
5 手术体会
决定手术成功的关键是切除足量的腺体，严格有效止血，防止神经和甲状旁腺的损伤。
笔者的体会：（1）对于精神过度紧张、青少年或肿物巨大压迫气管的患者，选用插管全麻，这样可避免患者精神上的紧张，同时使肌肉松弛，便于甲状腺显露，并保障了术中呼吸道的通畅。
（2）用7号线缝吊提拉腺体，能使腺体周围和基底部良好暴露，便于手术操作，但不宜用力过度，以避免损伤神经及刺激气管而导致气管痉挛。
（3）上极血管的处理是甲状腺手术的关键步骤。
游离甲状腺时先解剖腺体外侧、下极、内侧，最后解剖上极，这样较为容易显露和处理上极血管。
（4）解剖腺体时动作要轻柔，不粗暴剥离，借助血管钳及镊操作，尽量避免用手挤捏腺体，以免甲状腺素人血过多而引发甲亢危象。
（5）游离下极时，紧贴腺体尽量在被膜内结扎甲状腺下静脉及下动脉分支，不结扎下动脉主干，以避免损伤喉返神经，并有利于甲状旁腺及残余腺体的血供。
（6）游离峡部腺体时，气管两侧不能游离过多过深，以免损伤喉返神经。
（7）游离悬韧带时宜紧贴腺体上极进行，以免损伤穿行其间的喉上神经内支。
（8）游离上极在直视下进行，先分离环甲间隙，并自
内向外紧贴上极背面过钳，钳夹、切断和结扎甲状腺上动静脉，以避免损伤喉上神经。
（9）结扎血管，上、下动脉的近端均采用双重结扎或缝扎，以免术后滑脱出血。
（10）腺体的切除在甲状腺真被膜内进行，缝合残留断面进针不宜过深，以免穿透腺体后被膜，误扎喉返神经和甲状旁腺。
（11）腺体残留量的估计：甲状腺切除过多，易致甲低；切除不足，甲亢易复发。
大量的临床资料资料表明保留甲状腺5～8g为宜。
甲亢术后可发生甲低，也可复发，而甲低可以补充甲状腺素。
但术后复发较难治疗，因此在欧美国家，甲亢手术保留腺体组织在1—5g之间，很少有甲亢复发。
6 术后并发症及防治
6.1 颈部血肿最常见的发生在术后数小时，原因是结扎线脱落或止血不完善。
若发现不及时，血肿进行性增大，可引起呼吸困难、窒息。
因此术后要严密观察，检查颈部有无肿胀，一旦发现立即手术清除血肿。
防止措施：手术野仔细止血，小血管结扎线要细，细线结扎不易脱落。
6.2 喉返神经损伤喉返神经的损伤在甲亢手术中发生率0.8%～
7.8%[6]。
当在处理甲状腺下动脉、不适当的显露喉返神经、缝扎残余组织时容易损伤。
防止措施：在甲亢手术处理血供时应尽量在囊内结扎（紧贴甲状腺真膜结扎甲状腺下动脉分支）。
一般不显露喉返神经，如有必要，显露不宜过长，以免影响其血供。
在缝扎甲状腺残部时，进针应与喉返神经平行，要浅，以免缝扎。
6.3 喉上神经损伤表现为饮水呛咳，多发生在处理甲状腺上极时，
离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同结扎所致，一般不进行治疗.1-2周多能白行恢复。
6.4 甲状旁腺的损伤为手术时伤及甲状旁腺及其血液供给所致，其发生率为0.5%～1.o%。
轻者表现为手足及口周麻木，严重者可发生手足抽搐，应立即补钙，轻者口服钙剂，重者静脉注射钙剂。
防止措施：切除甲状腺时，保留腺体背面的完整，切下的标本立即检查其背面有无甲状旁腺的误切，一旦发现应将其移植到胸锁乳突肌中。
6.5 甲亢危象通常发生在术后24小时内，表现为心动过速、烦躁、高热大汗，时有腹泻，多与术前准备不完善、手术应激有关，一旦发生，静脉滴入糖皮质激素，氢化可的松200mg，继而静滴卢戈氏液，并维持水电解质平衡，根据需要应用降温、降压和镇静剂。
防止措施：充分的术前准备，控制好甲亢症状，手术中轻柔操作，不粗暴剥离，尽量减少手术刺激。
参考文献
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