【调研问卷模板】有关传染病的认知与预防的调查问卷

【调研问卷模板】关于传染病及其预防知识的调查问卷1. 性别男女2. 年龄10-2526-4950-1003. 最高学历大学或大学以上高中初中小学或无学历其他4. 民族汉族其他5. 请问你对常见的传染病有一定的了解吗？非常了解了解比较少基本没有6. 你平时会有意识地了解相关传染病吗？非常关注偶尔会接触到基本没有7. 你认为传染病会人传人吗？会不会有些会，有些不会8. 你觉得春季传染病最频繁发生的是哪种传染病？流行性感冒流行性脑脊髓膜炎水痘行性腮腺炎9. 针对相关的传染病你有具体的预防和措施吗？有，随时都准备着少许有基本没有10. 家中有人得过传染病吗有没有11. 平时普通小病（如感冒、发烧），你一般会选择校医务室乡镇级医院市或市级以上医院小病不碍事，吃药就行让它自己好12. 你（或者你的家人）打过哪些预防针？（多选）卡介苗麻苗脊灰苗白百破乙肝流脑其他13. 你现在还会接种疫苗吗？经常偶尔一般在集体都要进行的情况下从来没有14. 您知道乙肝是通过什么途径传染的？（多选）输血性传播共同注射器呼吸道不知道15. 结核病是通过什么途径传染的？消化道呼吸道（空气飞沫传播）输血不知道16. 被狗咬后一般你的反应是？很紧张，立即到医院注射狂犬疫苗没啥大不了，不想治疗不知道，看情况吧17. 你知道“非典”(传染性非典型肺炎)是通过什么途径传播的吗？消化道呼吸道（空气飞沫传播）输血不知道18. 艾滋病是通过什么途径传播的？（多选）输血共用注射器母婴传播不知道19. 你知道埃博拉病毒（纤维病毒科埃博拉病毒属病毒）吗？知道不知道20. 埃博拉病毒症状是什么样的？（多选）恶心、呕吐、腹泻、发烧肤色改变、全身酸痛其他不知道，没了解过21. 你知道MERS（中东呼吸综合征冠状病毒）吗？知道不知道22. MERS病毒症状（中东呼吸综合征冠状病毒）是怎么样的？（多选）咳嗽、发热、呼吸急促发冷/寒颤、肌肉疼痛吐血、肺炎症状不知道，没了解过。

一、前言随着全球化的加速，传染病的发生和传播风险日益增加。

为了了解公众对传染病的认知程度、预防措施以及应对能力，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集有关传染病及其预防的知识和态度，以期为我国传染病防控策略的制定提供参考。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□男□女（2）年龄：□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上（3）职业：□学生□教师□公务员□医生/护士□企业员工□其他2. 传染病认知（1）您是否了解传染病？□是□否（2）您认为以下哪种传染病最严重？□流感□艾滋病□肺结核□手足口病□其他（3）您是否认为传染病会人传人？□是□否□有些会，有些不会3. 传染病预防措施（1）以下哪些预防措施您认为有效？可多选□勤洗手□戴口罩□保持社交距离□避免接触生病的动物□其他（请注明）：________________________（2）您是否了解以下预防措施的正确做法？□勤洗手：□是□否□戴口罩：□是□否□保持社交距离：□是□否□避免接触生病的动物：□是□否4. 传染病应对能力（1）当您身边有人感染传染病时，您会如何应对？□保持冷静，积极寻求医疗帮助□向家人、朋友求助□自己处理，避免传染给他人□其他（请注明）：________________________（2）您是否愿意参加传染病防控培训？□是□否5. 其他问题（1）您认为我国传染病防控工作还存在哪些问题？________________________（2）您对传染病防控有何建议？________________________三、问卷结束感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见对我们非常重要！本问卷所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密，请您放心填写。

祝您生活愉快！（问卷结束）。

传染病调查问卷
1.关于传染病预防的问卷调查表您听说过传染病吗？（）
a、你听说过B吗
2.国务院和国务院卫生行政部门将传染病分为哪几类（）
a、 a类，B类，a类，B类，C类，a类，B类，C类，D类
3.您对传染病了解吗？（）
a、不知道B.知道一两件事C.非常详细地知道
4.您和你周围的人是否对预防传染病的法律法规有所认识（）
a、是B.不是以下常见传染病，
5.您曾经得过()可多选
A.流感
B.痢疾
C.乙肝
D.狂犬病
E.水痘
F.腮腺炎g.霍乱h.甲型肝炎I.急性肠炎J.破伤风参考沙眼
6.您到医院或自己诊治时，常选择()可多选
a、使用常用药物B.在医生的指导下使用药物C.去药店听取销售人员的建议
7.以下几种预防措施，您经常选择（）可多选
a、合理饮食，增加营养，多喝水，积极参加体育锻炼；
b、人口不足
密集、人员混杂、空气污染的场所；c．勤洗手，并用流动水彻底清洗干净，包括不用污浊的毛巾擦手等；d．每天开窗通风，保持室内空气新鲜；e．注意个人卫生，不随便吐痰，打喷嚏等；
8.以下哪种传染病的死亡率较高（）
a,霍乱b.结核c.流感d.疟疾e.阿米巴痢疾
9.您对传染病的理解（简要回答）。

传染病调查问卷
一、基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 所在地区：
6. 联系方式：
二、旅行与接触史
1. 在过去14天内，您是否去过疫情严重的地区？（是/否）
- 如果是，请列出所去地区名称：
2. 在过去14天内，您是否接触过有传染病症状的人？（是/否）- 如果是，请注明接触人群及症状：
三、身体状况
1. 过去24小时内，是否出现以下症状？请回答是或否，并注明具体症状。

- 发热：
- 咳嗽：
- 嗓子痛：
- 呼吸困难：
- 肌肉或关节疼痛：
- 乏力或疲劳：
- 味觉或嗅觉减退：
2. 如果您有任何其他身体不适，请在下方详细说明：
四、就医情况
1. 当前是否正在就医或咨询医生？（是/否）
- 如果是，请注明就医类型及目的：
2. 过去14天内是否有做过传染病相关的检测？（是/否）
- 如果是，请注明检测名称及结果：
五、预防措施
1. 是否遵守了以下预防措施？请回答是或否。

- 经常洗手：
- 戴口罩：
- 保持社交距离：
- 避免触摸眼、鼻、嘴：
- 室内保持通风：
- 其他预防措施（请注明）：
2. 如果您没有遵守所有预防措施，请在下方详细说明原因：
六、其他信息
请在下方提供任何与传染病相关的其他信息或补充说明：
结束语
感谢您填写本调查问卷。

请确保填写的信息准确无误，保护自己和他人的身体健康。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解当前学生群体的健康状况，及时发现和控制传染病的发生和传播，保障广大师生的身体健康，我们特开展本次传染病调查。

请您认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合。

一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 学生性别：（□男□女）3. 学生年级：（请填写学生年级）4. 学生班级：（请填写学生班级）5. 学生家长姓名：（请填写家长姓名）6. 家长联系电话：（请填写联系电话）二、家庭成员健康状况1. 家庭成员总数：（请填写家庭成员总数）2. 家庭成员中，最近一个月内有传染病症状的人数：（请填写人数）3. 传染病症状包括：（可多选）□发热□咳嗽□喉咙痛□腹泻□皮疹□其他：（请填写其他症状）三、学生近期健康状况1. 学生近一个月内是否有发热、咳嗽、喉咙痛、腹泻、皮疹等症状？（□有□无）2. 若有，症状持续时间：（请填写持续时间）3. 学生近一个月内是否接触过传染病患者？（□是□否）4. 若接触过，请描述接触情况：（请简要描述接触患者的时间、地点、接触方式等）四、学生日常行为习惯1. 学生是否经常参加体育锻炼？（□是□否）2. 学生是否保持良好的个人卫生习惯？（□是□否）3. 学生是否经常与他人共用个人物品（如餐具、毛巾等）？（□是□否）4. 学生是否居住在通风良好的环境中？（□是□否）5. 学生是否在学校遵守防疫措施？（□是□否）五、学校及家庭防疫措施1. 学校是否采取了以下防疫措施？（可多选）□加强校园环境卫生管理□定期消毒教室、宿舍等场所□开展健康教育讲座□实施晨检、午检制度□加强师生健康监测□其他：（请填写其他防疫措施）2. 家庭是否采取了以下防疫措施？（可多选）□保持家庭环境卫生□定期消毒家中物品□教育孩子养成良好的个人卫生习惯□关注孩子健康状况□其他：（请填写其他防疫措施）六、其他建议如有其他关于传染病防控的建议或意见，请在此处填写：（请在此处填写您的建议或意见）感谢您的参与和支持！我们将对所收集的信息进行严格保密，并用于传染病防控工作的改进。

一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，用于统计分析）2. 性别：（单选题）①男②女3. 年龄：（单选题）①18-20岁②21-23岁③24-26岁④27-29岁4. 学院：（请填写所在学院名称）5. 年级：（单选题）①大一②大二③大三④大四6. 专业：（请填写所学专业名称）二、生活习惯与健康状况7. 您的居住环境是？（单选题）①宿舍②校外租房③家庭8. 您的平均睡眠时间是多少？（单选题）①不足6小时②6-8小时③8-10小时④10小时以上9. 您的饮食习惯如何？（单选题）①均衡饮食②偏食③不规律饮食10. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？（单选题）①有②没有11. 您是否经常锻炼？（单选题）①经常②偶尔③很少④从不12. 您是否曾出现过以下症状？（多选题）①发热②咳嗽③乏力④呕吐⑤腹泻⑥皮疹⑦其他（请说明）13. 您在过去的半年内是否去过医院就诊？（单选题）①是②否三、传染病防控知识14. 您是否了解以下传染病？（多选题）①新冠病毒②艾滋病③乙肝④结核病⑤流感⑥手足口病⑦其他（请说明）15. 您是否知道新冠病毒的传播途径？（多选题）①飞沫传播②接触传播③空气传播④食物传播⑤其他（请说明）16. 您是否知道新冠病毒的预防措施？（多选题）①戴口罩②勤洗手③保持社交距离④勤通风⑤其他（请说明）17. 您是否了解乙肝疫苗的接种情况？（单选题）①了解②不了解18. 您是否愿意接种乙肝疫苗？（单选题）①愿意②不愿意③不确定四、传染病防控措施19. 您所在学校是否开展过传染病防控知识宣传教育？（单选题）①是②否20. 您所在学校是否对宿舍进行定期消毒？（单选题）①是②否21. 您所在学校是否对师生进行体温检测？（单选题）①是②否22. 您是否遵守学校疫情防控规定？（单选题）①是②否23. 您认为学校在传染病防控方面有哪些不足之处？（开放题）五、其他24. 您对本问卷的意见和建议：（开放题）感谢您参与本次调查！您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。

传染病预防健康知识问卷被调查人员性别：男女年龄：岁调查人员：调查时间：年月日1、肠道传染病的传播途径是（）：A、空气传播B、接触传播C、病从口入2、你认为狂犬病是（）：A、可治B、可治可防C、可防不可治3、伤寒是通过什么途径传播的（）：A、空气B、握手C、粪-口途径4、接种卡介苗能预防什么病？（）A、小儿麻痹症B、肝炎C、结核病5、下列哪组疾病属肠道传染病？（）A、麻疹、白喉、破伤风B、霍乱、肝炎、伤寒、痢疾C、流感、疟疾、乙脑6、要预防艾滋病必须做到：（）A、不和病人共进餐B、不和病人拥抱、握手C、洁身自好，不进行婚外性接触、不共用注射器7、甲肝的传染源是（）A、甲肝病人和甲肝病毒携带者B、猴C、家畜8、目前最常见的性病有（）A、淋病和梅毒B、艾滋病C、肾炎9、甲肝通过（）传播A、空气B、粪－口C、动物10、狂犬是狂犬病的主要传染源，此外还有感染上狂犬病毒的（）A、猫和猪B、牛和羊C、鼠11、世界艾滋病日是每年的（）A、10月1日B、11月1日C、12月1日12、非典型肺炎的传播途径主要是（）A、通过血液传播B、通过粪-口途径C、通过空气飞沫传播13、肺结核主要发生在（）A、婴幼儿、青年和老年人B.婴幼儿、中年和老年人C.婴幼儿、妇女和老年人14、肺结核的传播途径主要是（）A通过消化道传播B、通过血液传播C、通过空气传播15、下列哪项行为能感染艾滋病病毒？（）A、与艾滋病病毒感染者握手B、与艾滋病病毒感染者性交C、与艾滋病病毒感染者共餐16、目前，下列哪项可作为我国预防艾滋病的基本措施（）A、教育公众，洁身自爱，自我防护；B、全民接种艾滋病疫苗。

C、出所有艾滋病病毒感染者并隔离他们；17、下列那种行为可能传播艾滋病病毒（）A、与艾滋病病人共用卫生间B、与艾滋病病人一般接触C、患艾滋病的母亲哺乳婴儿18、艾滋病的三种传播途径是（）A、血液传播，性传播和母婴传播B、性传播，消化道和血液传播C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播。

传染病防治学问知晓率调查表一、被调查者一般状况1、性别：①男②女口2、年龄：岁3、民族：①汉族②蒙古族③藏族④回族⑤土族⑥其他□4、职业：①干部②老师③农夫④工人⑤驾驶员⑥离退休人员⑦待业⑧民工⑨餐饮工作员口5、最高学历：①本科②高校③中专④高中⑤学校⑥学校口6、职称：①正高②副高③中级④初级⑤初级以下⑥无职称口二、传染病防治学问1.您知道什么是传染病吗？口①知道②不知道2.您认为传染病会人传人吗？口①会②不会3.您家有人得过传染病吗？口①有②没有4.假如您家人得了传染病应怎么办？口①到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道5.为了预防传染病，平常要留意什么？口□□□□①锻练身体②讲究卫生③有病准时治疗④多防病治病学问的书籍⑤不知道6.您的小孩是否打过预防针？口①打过②没打过7.您认为给小孩打预防针有好处吗？口①知道②不知道8.您的小孩打过哪些预防针？□□□□□□①卡介苗②麻苗③脊灰苗④白百破⑤乙肝⑥流脑9.以上几种疫苗可以预防哪些传染病？□□□□□□①结核②麻疹③脊灰④百日咳、白喉、破伤风⑤乙肝⑥流脑10.您知道乙肝是怎样传染的吗？口①知道②不知道11.您知道乙肝是通过什么途径传染的？口□□□□①输血②性传播③共用注射器④呼吸道⑤不知道12.结核病是通过什么途径传染的？口①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道13.您患了肺结核应实行什么治疗措施？口①到卫生院②到县疾控中心（原防疫站）③到县医院14.您被狗咬后怎么办？口①到县疾控（原防疫站）注射狂犬苗②不治疗③不知道15.你听说过“非典”（传染性非典型肺炎）吗？口①听说②没听说16.“非典”（传染性非典型肺炎）是通过什么途径传染的？口①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道17.你听说过霍乱吗？口①听说②没听说18.霍乱是通过什么途径传染的？口①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道19.你听说过棘球蝴病（包虫病）吗？口①听说②没听说到20.棘球拗病（包虫病）的主要传染源是？□□□①家犬②狐狸③蚊子叮咬传播④不知道21.棘球蝴病（包虫病）的寄生部位有哪些？□□□□□①肝②脑③肺④骨骼⑤其他（心包、脾、肌肉、肾、胰腺等）22.得了麻疹应当怎么办？口①到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道23.你听说过艾滋病吗？口①听说②没听说24.艾滋病是通过什么途径传播的？口□□□□①输血②共用注射器③母婴传播④性交⑤不知道25.和艾滋病人一起就餐会传染吗？口①会②不会调查时间：年月日调查员:。

传染病防治知识问卷调查
班级：姓名：成绩：
一、判断题（正确的打√，错误的打×）
1、注意指甲卫生是预防蛔虫病的一个重要措施。

（）
2、常见有流行性感冒、麻疹、水痘、风疹、流脑、流行性腮腺炎、肺结核等。

（）
3、合理营养的要求是多吃鸡蛋及肉类。

（）
4、小学生每天要学习和活动，吃的食物越多越好。

（）
5、戴口罩可以预防感冒，也可以防止冷空气进入体内。

（）
二、选择题
1、平衡膳食，要做到：（），
A、食物营养成分齐全，数量充足。

B、多吃蛋白质。

C、食物要精细。

D、按爱好饮食。

2、预防肥胖症要做到（）
A 、要注意平衡膳食 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、多睡觉，保证身体健康。

3、预防近视应注意（）
A、不要长时间看书写字
B、不在光线暗的地方看书写字
C、读书写字姿势正确
D、睡觉前躺在床上看故事书
4、如何科学用脑（）
A、学会劳逸结合，保证至少8小时睡眠
B、采取积极休息的方法
C、各学科学习安排要相对集中，方便学生记忆
D、遇到不会的问题要动脑思考，直到解决为止。

5、预防呼吸道传染病应（）
A、经常开窗通风，保持室内空气新鲜。

B、搞好家庭环境卫生，保持室内和周围环境清洁。

C、养成良好的卫生习惯，不要随地吐痰，勤洗手。

D、保持良好的生活习惯，多喝水、不吸烟、不酗酒。

防控传染病调查问卷调查目的本调查问卷旨在了解个人在防控传染病方面的行为和态度，以及对相关政策的认知和接受程度。

通过本问卷的调查结果，有助于评估并改进传染病防控措施的有效性和普及程度。

个人信息（可选择填写）1.姓名：2.年龄：3.性别：4.职业：部分一：个人行为和态度调查请您对以下问题进行回答，并在每个问题后面选择一个最接近您观点的选项。

1.您是否在日常生活中注重个人卫生？- ☐是- ☐否2.您通常如何洗手？- ☐用流动水和肥皂洗手- ☐只用清水洗手- ☐其他方式（请注明）：___________3.您是否经常佩戴口罩？- ☐是- ☐否4.您是否在家中或工作场所保持通风换气？- ☐是- ☐否5.您是否接种常规疫苗（如流感疫苗等）？- ☐是- ☐否6.您是否愿意遵循相关传染病防控措施（如隔离、居家观察等）？- ☐是- ☐否7.您是否经常参加公众场所的大型集会或聚会活动？- ☐是- ☐否8.您对自己感染传染病的风险有多大的认知？- ☐非常了解- ☐了解一些- ☐不了解9.您对家庭成员感染传染病的风险有多大的认知？- ☐非常了解- ☐了解一些- ☐不了解10.您认为传染病的防控是个人的责任还是政府的责任？- ☐个人的责任- ☐政府的责任- ☐兼有责任部分二：政策认知和接受程度调查请您回答以下有关政策的问题，并在每个问题后选择一个最接近您观点的选项。

1.您是否了解当前传染病防控的相关政策？- ☐是- ☐否2.您对政府发布的相关传染病防控政策的认可程度如何？- ☐非常认可- ☐一般认可- ☐不认可3.您认为政府在传染病防控方面有哪些可以改进的地方？- 请填写您的意见或建议：___________________结束语非常感谢您参与本次调查问卷。

您的回答对于我们改进传染病防控措施非常重要。

如您有任何进一步的意见或建议，请在下方填写。

谢谢！附录：说明请您根据实际情况，在相应的选项前打勾或填写合适的答案。

如有需要，您可以在问题后面备注补充说明。