浙江省放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。

附件2
放射诊疗许可申请表
申请单位（公章）填写单位名称
申请日期XXXX年XX月XX日
安溪县卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写
主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别
后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。

放射诊疗许可申请表。

浙江省放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期浙江省卫生厅制填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。

三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。

四、凡文字前后有“□”者，应当选择与申请内容相符的“□”内打“√”。

五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

十、浙江省放射诊疗许可申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。

浙江省放射诊疗许可申请表射线装置一览表非密封型放射性同位素一览表密封型放射性同位素一览表含密封源装置一览表放射诊疗工作人员一览表放射防护与质控设备一览表附件2浙江省放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期浙江省卫生厅制填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。

三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。

放射诊疗许可申请表
申请项目医用X线诊断
申请单位(盖章) XXX
申请日期XXX
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表
附1：
放射工作人员情况。

放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

射线装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。

附件2放射诊疗许可申请表申请项目X射线影像诊断放射治疗申请单位(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：连云港市第四人民医院放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：连云港市第四人民医院放射源安全防护制度为了进一步落实国务院、卫生部有关放射源防护的各项法律法规，按照医院管理评价标准，规范放射源防护行为，保障医务人员、患者和公众人群的身体健康与安全，保护公共环境，特制订以下制度。

一、医院成立放射源安全防护领导小组，负责检查、监督和协调全院相关部门及其人员的放射源防护工作，负责向院领导提出持续性改进建议。

二、全院相关科室及其人员必须高度重视放射源安全防护工作，严格按照国家法律法规操作。

三、各相关部门及科室应根据实际情况建立健全本部门或本科室的细化制度，使放射防护制度落到实处。

四、凡有放射源的地方必须安装射线警示标识，各种防护设施必须符合国家标准并通过相关部门验收。

五、临床科室使用移动性放射源（如床边X线机）检查时必须严格掌握临床指征，不可滥用，其床边X线检查申请单必须由临床科室主任、区长签名确认方有效，非正常上班时间的申请单必须由住院总医师签名确认。

进行床边X线照射时，各临床科室应尽量保证非受检人群不受照射。

六、参与放射源下工作的人员必须正确佩戴个人剂量监测计，个人剂量监测计由工作人员自行妥善保管，不得遗失。

放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。

三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。

五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。

2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。

六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。

2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。

七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。

1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。

如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。

放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“责任人”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名;
非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。

四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中
打√。

五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,
工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有
关标准计算得出。

八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。

放射诊疗许可申请表。

申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章.
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名.
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA）和电压(kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数.
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计
算得出.
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注:序号中带“＊"的项目为“关键项”，其他为“一般项"，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项"中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。