学生家庭经济困难情况调查表

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大学家庭情况调查表

级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
1寸照片
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤、残
□是□否
单亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省县(市) 单位（乡）（村）（组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。

贫困学生家庭基本情况调查表

学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻调
班级评议
日
月
年
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情班乍
可加泪心学参主查1>2夕调
所在系意见
日
月年∖l√
∕f∖ ∙g^l困系特联八

家庭经济困难学生家庭情况调查表

遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
填表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，页，双面打印)
分院(系): 专业: 年级:
附:
填表说明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。

所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。

3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。

4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。

各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。

5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。

6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。

7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。

高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2

家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年月日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

家庭经济困难学生认定及调查表

XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。

本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。

承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。

特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。

河南省家庭经济困难学生评价认定调查表

六
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字：班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年月日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）

家庭经济困难学生情况调查表.docx

附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。

家庭遭受自然灾害情况：。

经
济
家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

况
信
家庭欠债情况：。

其他情况：。

息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。

经济困难学生家庭情况调查表(1)

吉林财经大学信息经济学院贫困生家庭情况调查表
注：《贫困生家庭情况调查表》填表说明
1、为了能更深入、准确地了解该同学的家庭经济困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望出示证明单位认真调查，如实填写相关材料，谢谢支持。

3、家庭确有特殊困难的可附相关证明复印件在调查表后（如孤儿、残疾、低保、医疗等证明），并在
“家庭困难主要原因”一栏填写相关情况。

4、需参加国助评选的新生入校报到后，按要求填写好该表，并将此表交给所在班级辅导员。

学生家庭及经济情况调查表

学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地相关单位确认盖章
经办人签字：单位名称：
联系电话：（加盖公章）
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学学生家庭及经济情况调查表（第二联由学生本人留存）
院系（或大类）：学号：
学生
基本
情况证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
毕业高中
班主任姓名：手机：
家庭
主要
成员
基本
情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人
关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
住房面积：平方米
交通工具
□机动车（类型价值万）；
家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级□省级）
家庭
突发
情况
（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）
家庭困难
主要原因
本人意愿
是否申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人情况
□0人；□1人；□2人；□3人；□4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他

大学家庭经济困难学生困难原因调查表

□3-7.母亲患慢性疾病，需长期治病（因此导致支出增加）
限选
一项
□是
□否
□4-1.家中成员（除父母外的直系亲属）长期患病（需要长期治疗）
□4-2.家中成员（除父母外的直系亲属）年迈（60岁以上，几乎无任何收入）
□4-3.家庭人口多（4口或4口人以上），但劳动力少（低于或等于25％）
限选
一项
□是
□否
□5-1.家中多子女上学①（学费总额在6000元/年以上，不含学生本人）
□5-2.家中多子女上学②（学费总额在4000-6000元/年，不含学生本人）
□5-3.家中多子女上学③（学费总额在2000-4000元/年，不含学生本人）
□5-4.家中多子女上学④（学费总额在2000元/年以下，不含学生本人）
限选
一项
□是
□否
□6-1.本人患重病（正在治疗且需提供医院诊断）
□6-2.本人意外致残（需医院诊断）
□1-2.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难
□1-3.双亲均患重病而失去全部劳动能力且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
□1-4.单亲且患重病而失去全部劳动能力，需长期治疗，家中几乎没有经济来源
限选
一项
□是
□否
□2-1.无父亲（亡故或离异未再婚）
□2-2.父亲因患重病而完全丧失劳动能力（同时需要长期治疗）
******大学家庭经济困难
姓名
性别
民族
学号
困难原因填写说明：1、学生在情况符合的选项□内划√，否则不划任何符号。
2、班级评议小组在下表右栏内对学生所划原因进行审核。
此栏由学生本人划定（困难原因及代码）
补充说明
班级评议小组审核

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附件1
学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生个人基本情况姓名性别
出生
年月
民族
入学年
份
家庭人口数入学前户籍性质
□城市□县镇非农
□农村
学生居民身份证号
码
联系电话
家庭
住址
省/自治区市县（区）邮政编码
家庭类
型(单
选)
□双亲家庭□单亲家庭
□离异家庭□孤儿学生
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子
女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况姓名与学生关系
年
龄
工作（学习）单位月收入（元）健康状况
影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）
家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

家庭成员患病情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学生签名：家长或学生监护人签名：
学生家庭所在村(居)委会意见：
经办人签名（加盖公章）
年月学生家庭所在地乡镇人民政
府或街道办事处意见：
经办人签名（加盖公章）
年月
学生家庭所在地县级民政部门
意见:
□属于城乡低收入家庭
□属于城乡孤儿
经办人签名（加盖公章）
年月
附件2
学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生个人基本情况姓名性别出生年月民族
入学年份家庭人口
月人均（纯）
收入
元学生居民身份证号码联系电话
家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码
学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：
1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）
2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）
3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

4.城乡孤儿的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。

家庭经济困难情况说明（学生填写）：
民主评议评
议
结
果
□家庭经济特别困难学生1级
□家庭经济特别困难学生2级
□家庭经济一般困难学生1级
□家庭经济一般困难学生2级
□非家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定学校意见：
校长签名：公章：日期：。