第九版诊断学精品课件疾病诊断的步骤

分析、综合和评价的意义
通过对临床资料的综合分析和评价，医生应对疾病的 主要临床表现及特点 疾病的演变情况 治疗效果等 有清晰明确的认识，为进行鉴别诊断，提出初步诊断打下基础。
三
提出初步诊断
1.在对各种临床资料进行分析、评价和综合以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验， 将可能性较大的疾病排列出来，作为诊断假设。
实验室和辅助检查，通常是基于对已有问诊和查体资料的分析，为了验证某种或几种诊断 假设而开具
由于检查时机和技术因素等影响，一两次阳性或阴性结果有可能不足以证实或排除疾病的 存在
在利用检查结果时必须考虑
假阴性和假阳性问题 准确性，误差大小 稳定性，有无影响检查结果的因素 真实性，结果与其他临床资料是否相符，如何解释等 临床医生应结合病史资料和体格检查结果综合考虑，而不应简单的采用检查结果诊断疾病。
3.实验室及辅助检查
在获得病史和体格检查资料的基础上，考虑可利用的实验室及辅助检查 合理选择一些必要的检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠 在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时机；③检查的敏感性、准确性和特异性；④检
查的安全性；⑤成本与效果分析等 检查及结果判读要及时
二
分析、综合、评价资料
2.尝试用诊断假设解释病人的临床表现，并排优先次序。 3.选择可能性最大的、最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断。 4.如其暂时不能，保留几种疾病予以进一步观察。 5.注意可能危及生命的诊断与可治疗疾病的诊断。
初步诊断带有主观臆断的成分
这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象 由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断
本质 病史采集要全面系统，资料真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征

体格检查时应注意
➢ 应以病人为中心 ➢ 检查室环境温度要适宜 ➢ 医生应仪表端庄，着装整洁，指甲修短，举止大方，态度诚恳和蔼 ➢ 检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍 ➢ 应注意避免交叉感染
体格检查时应注意
➢ 医生一般站在病人右侧，检查手法应规范轻柔 ➢ 全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确 ➢ 注意左、右及相邻部位等的对照检查 ➢ 注意保护病人隐私 ➢ 应根据病灯
手套
音叉 128Hz、512Hz
润滑油
近视力表
便携血氧脉搏仪
体格检查的方法有五种
视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊 ➢ 要想熟练地进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，既需要扎实的医
学知识，更需要反复的临床实践和丰富的临床经验 ➢ 体格检查既是诊断疾病的必要步骤，也是积累临床经验的过程 ➢ 也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程
➢ 体格检查概念 ➢ 体格检查常用的器具和物品 ➢ 体格检查的方法有五种 ➢ 体格检查应注意事项
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《诊断学》(第9版) 配套课件
主编 万学红/卢雪峰
《诊断学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
➢ 许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断 ➢ 医生进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断（
physical diagnosis）
体格检查常用的器具和物品

诊断疾病不能撒大网
➢ 必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不 容颠倒
➢ 在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方 法
诊断疾病的步骤是搜集临床资料，分析、综合、评价资料，提出初步诊断，验证 或修正诊断。
《诊断学》第9版课件—诊断疾病的步骤
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
1 搜集临床资料 2 分析、综合、评价资料 3 提出初步诊断 4 验证和修正诊断
1
搜集临床资料
➢ 通过病史采集和体格检查获得的数据，与初步的实验室检查结果一起，共同形成了初步诊 断推理的基础
➢ 如果一开始数据不准确，推理就会是错误的 ➢ 而获得有效数据的前提是娴熟的问诊和体格检查技能
3.辅助检查必须与临床资料相结合
➢ 实验室和辅助检查，通常是基于对已有问诊和查体资料的分析，为了验证某种或几 种诊断假设而开具
➢ 由于检查时机和技术因素等影响，一两次阳性或阴性结果有可能不足以证实或排除 疾病的存在
在利用检查结果时必须考虑
➢ 假阴性和假阳性问题 ➢ 准确性，误差大小 ➢ 稳定性，有无影响检查结果的因素 ➢ 真实性，结果与其他临床资料是否相符，如何解释等 临床医生应结合病史资料和体格检查结果综合考虑，而不应简单的采用检查结果诊断 疾病。
分析、综合和评价的意义
通过对临床资料的综合分析和评价，医生应对疾病的
➢ 主要临床表现及特点 ➢ 疾病的演变情况 ➢ 治疗效果等 有清晰明确的认识，为进行鉴别诊断，提出初步诊断打下基础。
3
提出初步诊断
1.在对各种临床资料进行分析、评价和综合以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验， 将可能性较大的疾病排列出来，作为诊断假设。

➢ 建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就是收集 客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程
3
特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）说谎和对医生不信任
（七）文化程度低下和语言障碍 （八）重危和晚期病人 （九）残疾病人 （十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神疾病病人
➢ 医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求 ➢ 许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。
可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度 ➢ 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至
乱解释，也不要简单回答三个字“不知道” ➢ 问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说
➢ 尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在病人的陈述离病情太远时，才 需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断病人的叙述
➢ 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后 顺序
➢ 在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困 惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况
《诊断学》第9版课件—问诊的方法与技巧
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
1 第一节 问诊的基本方法与技巧 2 第二节 重点问诊的方法 3 第三节 特殊情况的问诊技巧源自1问诊的基本方法与技巧
➢ 问诊开始，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，并注意保护病人隐私， 有助于建立良好的医患关系，使病史采集能顺利地进行下去

一、溶血性贫血的筛查检测
（二）血清结合珠蛋白测定
1.参考值 0.7～1.5g/L（70～150mg/dl） 2.临床意义 （1）各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，血管内溶血时减低显著； （2）肝脏病、传染性单个核细胞增多症、先天性无血清结合珠蛋白血症等可减低或消失； （3）感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖皮质激素治疗等可有结合珠蛋白增高。
根据MCV、RDW的贫血形态学分类
RDW 正常 增高 正常 增高 正常 增高
贫血类型 大细胞均一性贫血 大细胞非均一性贫血 正常细胞均一性贫血 正常细胞非均一性贫血 小细胞均一性贫血 小细胞非均一性贫血
常见疾病 部分再生障碍性贫血 巨幼细胞性贫血、MDS
急性失血性贫血 再生障碍性贫血、PNH、G6PD缺乏症等 珠蛋白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等
红细胞形态改变
• 正常红细胞
球形细胞
椭圆形细胞
• 大红细胞
红细胞形态改变
• 靶形细胞
染色质小体
棘形细胞
• 锯齿形细胞
二、白细胞的检测
（一）白细胞计数
1.参考值 ➢ 成人（4～10）×109/L ➢ 新生儿（15～20）×109/L ➢ 6个月至2岁（11～12）×109/L 2.异常 ➢ 高于参考值（成人为10×109/L）称白细胞增多 ➢ 低于参考值（成人为4×109/L）称白细胞减少
（一）红细胞及血红蛋白增多
1.相对性增多 血浆容量减少，使红细胞容量相对增加 2.绝对性增多 （1）继发性红细胞增多症 ➢ 红细胞生成素代偿性增加 ➢ 红细胞生成素非代偿性增加 （2）真性红细胞增多症
一、红细胞的检测和血红蛋白的测定
（二）红细胞及血红蛋白减少
1.生理性减少 婴幼儿及15岁以下的儿童，部分老年人，妊娠中、晚期 2.病理性减少

第十五页，共四十二页。
● 诊断学（第9版）
（四）不自主运动
1.震颤 类型有：①静止性震颤；②意向性震颤。 2.舞蹈样运动 多见于儿童期脑风湿性病变。 3.手足徐动 见于( jiànyú)脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。
第十六页，共四十二页。
● 诊断学（第9版）
（五）共济(ɡònɡ jì)运动
➢ 4级能作抗阻力动作，但不完全 ➢ 5级正常肌力 瘫痪可分为：①单瘫(dāntān)：单一肢体瘫痪；②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪；③交叉性偏瘫：
为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害；④截瘫：为双侧下肢瘫痪。
第十四页，共四十二页。
● 诊断学（第9版） （三）肌张力(zhānglì)
1.肌张力增高 可表现(biǎoxiàn)为：①痉挛状态；②铅管样强直。 2.肌张力降低 见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等。
1.指鼻试验 小脑半球病变时同侧指鼻不准(bù zhǔn)；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性 共济失调。 2.跟-膝-胫试验 小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。 3.其他 ①快速轮替动作：共济失调者动作缓慢、不协调；②闭目难立征：若出现身体摇晃或倾斜则为阳性， 提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。
第二十三页，共四十二页。
● 诊断学（第9版）
（二）深反射(fǎnshè)
反射强度通常分为以下几级：
➢ 0：反射消失 ➢ +：肌肉收缩存在(cúnzài)，但无相应关节活动，为反射减弱
➢ ++：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
➢ +++：反射增强，可为正常或病理状况 ➢ ++++：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况

4. 分型分期 5. 并发症 6. 伴发疾病
二、诊断的书写要求
• 病名要规范，书写要标准 • 选好第一诊断 • 不要遗漏其它疾病的诊断 • 多个诊断的排序按传统习惯为准
复习思考题
• 简述临床诊断思维的基本原则
三、常见诊断失误的原因
1. 医生方面 • 搜集资料缺陷 • 思维主观片面 • 知识和经验不足
2. 病人方面 • 疾病表现不典型 • 隐瞒或夸大病情
3. 医院方面 • 诊断条件不具备 • 辅助检查误差大
第三章
临床诊断的内容与格式
一、临床诊断的内容和格式
1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3. 生理诊断
四、确立及修正诊断
• 确立诊断 • 修正诊断
第二章 临床思维方法
一、临床思维的两大要素
• 临床实践 • 科学思维
二、临床诊断思维的基本原则
1. 首先考虑常见病与多发病 2. 不要忘记传染病和地方病 3. 尽量以一病解释全部临床表现
4. 首先考虑器质性疾病 5. 首先考虑可治性疾病 6. 科学分析和解释临床表现与疾病的关系 7. 抓住重点和关键的临床现象
第六篇
诊断疾病的步骤和 临床思维方法
第一章 疾病诊断的步骤
一、搜集资料
• 病史 • 体格检查 • 实验室及其它• 临床资料和辅助检查结果相互比较 • 保证病史真实、系统、完整
三、提出初步诊断
• 根据资料、知识和经验，提出初步诊断 • 对类似疾病逐一进行鉴别或排除

--孙思邈
第3章 临床诊断的内容
授课人：XX XX
目录
一、诊断的内容与格式 二、诊断书写要求
重点难点
掌握 诊断的内容与格式。
熟悉 诊断书写要求。
了解 《国际疾病分类》相关内容。
一
诊断的内容与格式
1．病因诊断（etiological diagnosis）
➢ 根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等 ➢ 病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想
7. 症状或体征原因待诊诊断
➢ 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如 发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等
➢ 对于待诊病例应根据临床资料的分析和评价，提出可能性较大的诊断，可按可能性大小排 列，反映诊断的倾向性
待诊诊断举例与要求
例1：发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。 例2：黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。 ➢ 对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定
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供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《诊断学》(第9版) 配套课件
主编 万学红/卢雪峰
《诊断学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
➢ 是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等 ➢ 它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定

卧床的病人，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来完成全部项目 轮椅上的病人，头颈、心肺、上下肢检查方式，与通常坐位的病人相同。腹部、直肠、外生殖器、
下背部、臀部的检查则不可能满意，如必要，应转移至检查床上进行检查 ➢ 检查条件不佳的情景 ➢ 某些意外紧急情况下的体格检查
4
上也就是医生的临床诊断思维能力的反映
5
重点体格检查
➢ 全身体格检查对初学者十分重要，对于住院病人建立完整的医疗档案是必不可少的。但在门诊和急诊 的日常医疗工作中，时间是相当有限的。而且，面对具体的病人，医生通过问诊已经获得了病史资料， 通过分析综合已勾划出疾病诊断的假设，对患病的器官系统和病变的类型可能已有了初步印象。在此 基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可以用较少的时间进行重点的、更有效的体格检查
2
全身体格检查的基本项目
➢ 一般检查/生命体征 ➢ 头颈部 ➢ 前、侧胸部 ➢ 背部 ➢ 腹部 ➢ 上肢 ➢ 下肢 ➢ 肛门直肠（必要时检查） ➢ 外生殖器（必要时检查） ➢ 共济运动、步态与腰椎运动
3
特殊情况的体格检查
➢ 智力障碍病人的检查 ➢ 情绪障碍或有精神疾病的病人 ➢ 病重或生理缺陷病人的检查
老年人的体格检查
（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变
（二）老年人体检时特别注意事项
1.定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾病人实际情况，准备更多时 间，耐心、细致进行体检。
2.检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。 3.初步的精神状态检查可从病人一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语言、行为是否适度 （appropriateness）——三个“a”，加以评价。 4.注意病人视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。 5.心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。 6.血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。