人伤理赔-人伤调查培训资料

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6章：现场查勘与人伤第一节总则一、开展人伤理赔工作的目的1、向被保险人提供更多咨询服务，指导其处置牵涉人伤案件的有关事宜，提升车险服务品质，提高品牌信誉。

2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中不合理费用的产生。

3、强化人身死伤案件的干预与管控，严防人伤案件的道德风险，提升车险的赔付质量，提升客户满意度，减少人伤赔付率，从而提升车险的经营效益。

4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。

二、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时知会被保险人有关人伤案件处置的特别注意事宜，防治其因有保险而产生的纵容态度；同时，通过事先知会与被保险人或其他当事人展开有效率沟通交流，也可以增加赔付处置中的纠纷。

2、提前介入、过程跟踪。

人伤事故的特点就是化疗周期长，索赔项目确认繁杂，所须要单证较多。

因此，保险公司在收到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者碰触，介绍其化疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，介绍化疗方案，预估化疗费用，对每一化疗阶段的用药及化疗手段等费用展开追踪记述，并指导被保险人搜集有关赔偿单证，防止在结案后产生纠纷。

同时，提早干预的方式也彰显保险公司为伤者排忧解难、为客户著想的服务意识，能获得被保险人的积极支持和协调。

3、积极联络外部单位人伤事故牵涉公安交警部门、医疗单位、司法部门和有关鉴别机构，对于伤亡者的索赔往往就是通过多方面的调查取证和沟通交流协商的结果，因此，保险公司应当主动与有关部门强化联系，介绍事故处置的全过程，尽量获得事故判定及费用核定的证据，确保在赔付时处在主动地位。

4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制订了相对健全的法律法规做为处置人伤事故的依据，但各省市除了适当的规定和办法，各级保险公司还应当深入细致研究本地政府及公安部门在处置此类事故的地方法规，介绍当地实际情况，融合具体内容案情，合理处置赔案。

2017年人伤专项培训试题（100分）中心姓名一、填空题：（每题2分共20分）1、《新残标》共分十级457项，其中仅有63项为原旧标准中的项目。

2、《新残标》评残条目大幅上升，增加了评残的机会，造成伤残案件的增加。

3、新标准,肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合；可评为十级级伤残。

4、新标准,面部条状瘢痕形成，累计长度达10cm；可评为十级伤残。

5、新标准,一踝关节功能丧失50%以上；可评为十级伤残。

6、新标准,肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合；可评为九级伤残。

7、原标准没有涉及肌群肌力下降问题，新标准新增14条，增加评残机率。

8、新标准,骨盆处两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合；可评为十级伤残。

9、新标准,一踝关节功能丧失75%以上；可评为九级伤残。

10、新标准,面部块状瘢痕形成，单块面积达3.0cm2，或者多块累计面积达5cm2；可评为十级伤残。

二、多选题：（每题2分共20分）1、新残标适用于人身损害致残程度等级鉴定，没有规定具体的适用领域，为《新残标》适用范围的扩大留有充分空间。

现在包含（全部）A、道路交通事故受伤人员伤残鉴定B、刑事案件的伤残鉴定C、非因职工工伤的伤残鉴定D、职工工伤除外E、其他意外伤害的伤残鉴定等F、普通伤害案件的伤残鉴定2、新标准目的在于逐步统一各类人身损害赔偿，故新标准的损伤可理解为包括可以导致人体残疾的各种致伤因素所致的损伤，如（全部）及其他致伤因素。

A、机械的B、物理的C、化学的D、生物的3、下列伤情可构成十级伤残的有：（ A B D ）。

A、手或者足功能丧失分值≥10分B、一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合；C、双上肢前臂旋转功能丧失均达75%；D、尿崩症（轻度）；4、非肢体瘫运动障碍是指锥体系、锥体外系运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。

主要表现包括：（ABCD）等。

A、肌张力增高B、深感觉障碍C、小脑共济失调D、不自主运动或震颤5、新标准中对于肢体长度的评残依据发生变化，下列符合十级伤残的有：（ C D）。

保险理赔人伤调查的方法、项目及关键点车险赔付中，人伤损失是大头，车有价，人无价。

车辆车险后损失就已经基本确定了，但是人伤赔款却是在出险之后不断增长变化的。

既然人伤这么重要，为什么一家保险公司的理赔队伍中，人伤岗的兄弟姐妹们总是占少数呢其实，这也没办法，人伤相对车物损查勘定损，更加的专业。

这方面的专业人才，在哪家公司都是稀缺熊猫，想让医生来保险公司干人伤不太现实，我们只好多灌输一些人伤调查的基本知识。

先说说人伤调查都该干什么:1、医疗资料收集 2、医疗资料审核。

医疗资料审核比较专业，我们先说说医疗资料收集我们理赔小伙伴们能干点什么。

一、准备好调查必备的证明文件和资料这些资料包括保险合同复印件、调查人员的又小身份证明、患者的身份证明复印件、保险公司出具的介绍信、由患者本人同意并签名的调查委托书及医院要求提供的其他资料。

患者死亡的，一般还需要提供死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

二、对案情进行仔细研究，制定调查方案理赔调查人员在调查前，应对案情有充分了解。

了解的途径有两个：其一，与审核人员进行交流，明确审核人员所发现的疑点，需调查的重点；其二，调查人员对案卷进行仔细分析，用调查者的眼光对案件进行综合判断。

对案情复杂的案件，应制定详细的调查方案。

三、、四、五、对被调查医院及相关科室的相关人员进行了解除对案情本身进行详细研究，明确调查的重点和突破口外，调查人员还需要对被调查的医院及相关人员进行了解。

首先应该对医院有一个初步认识，比如被调查医院的等级划分、地理位置、科室构成等。

由于很多规模较大的医院都有网站，因此这些信息可以从网上获取。

对医院做一般性质的了解后，应重点了解能提供病例资料的的部门或个人，主要是医院的医务科、病案室（科）、主治医生等。

一般医院设有病案科（室）、专门负责医院病例和病案的集中、统一保存和管理工作。

而病案科（室）一般属于医务处（科）管辖，故在调查前，可首先联系医务处（科），经审批后到病案科（室）调阅病例。