电子鼻咽喉镜知情同意书

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

耳鼻喉手术的知情同意书本同意书是在医生和病人之间，为确保病人充分了解耳鼻喉手术的风险和后果而制定的。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。

1. 手术的目的和对象手术的目的是为了改善病人的耳鼻喉疾病。

相关手术的具体内容、操作方法以及相关风险将由主刀医生做详细解释。

2. 手术的风险和后果任何手术都存在一定的风险，耳鼻喉手术也不例外。

主刀医生将在详细解释中列举可能出现的风险和后果，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现较多出血，有可能需要采取额外措施进行止血。

- 感染：手术后可能出现感染，包括局部感染和全身感染。

医生将采取适当的预防措施，但无法完全保证感染不会发生。

- 麻醉反应：接受手术需要使用麻醉药物，可能出现麻醉反应，如过敏反应、低血压等。

- 瘢痕：手术后可能留下瘢痕，影响外观。

- 功能影响：手术后可能影响耳鼻喉的功能，如听力减退、嗅觉改变等。

以上只是可能存在的风险和后果的简要说明，详细解释将由主刀医生进行。

3. 替代方案在同意接受手术之前，您应该了解可能存在的替代方案。

主刀医生将向您详细介绍可行的替代方案，以及每个方案的优缺点。

4. 同意手术的自愿性您明确了解手术的性质、风险和后果，并自愿选择接受手术。

5. 后续治疗和注意事项手术后，您需要按照主刀医生的要求进行后续治疗和注意事项。

6. 同意书的撤销您有权在手术前撤销此同意书。

如有撤销，请及时通知医院方面。

请您务必阅读本知情同意书并确保充分了解手术的风险和后果以及替代方案。

如有疑问，请在手术前与医生进行进一步沟通和解释。

病人签名：__________________ 日期：______________医生签名：__________________ 日期：______________。

耳鼻喉检查的知情同意书
背景
耳鼻喉检查是一种常见的检查方法，用于评估耳鼻喉系统的健
康状况。

在进行此项检查之前，必须确保患者充分了解检查的性质、目的、风险和可能的结果，并自愿同意接受检查。

目的
本知情同意书的目的是向患者提供有关耳鼻喉检查的相关信息，确保患者充分理解检查的内容，并获得患者的知情同意。

检查内容
耳鼻喉检查通常包括以下内容：
1. 定期检查耳朵、鼻子和喉咙的健康状况；
2. 使用特定的器械检查耳鼻喉系统；
3. 针对检查结果，可能会进一步进行其他检查或治疗。

风险和不适
耳鼻喉检查通常是安全的，但可能会出现以下风险和不适：
1. 不适或刺激感：在检查期间可能会感受到不适或刺激感，包
括但不限于喉咙痒、恶心或喉咙堵塞的感觉；
2. 流血：在检查过程中可能会引起鼻子或喉咙的轻度出血；
3. 疼痛：可能会出现短暂的轻微疼痛或不适感；
4. 镜头不适：在视觉检查时，镜头可能会对眼睛产生不适感。

保密性和同意
您的个人信息和检查结果将被严格保密，仅在医生和医疗团队
之间共享，以确保您的隐私得到保护。

通过签署本知情同意书，您表示已了解并同意接受耳鼻喉检查，并已经理解检查的风险和可能的不适感。

如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时与医生或医疗团队联系。

_____________________ _____________________
患者签字日期。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书鼻咽内镜/纤维内镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关鼻咽内镜/纤维内镜检查的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的鼻咽内镜/纤维内镜检查相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次鼻咽内镜/纤维内镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行鼻咽内镜/纤维内镜检查。

3由于已知或未知的原因，任何鼻咽内镜/纤维内镜检查都有可能出现/存在以下所列并发症/风险。

因此，医生不能对鼻咽内镜/纤维内镜检查的结果作出任何的保证。

您有权知道鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行鼻咽内镜/纤维内镜检查。

在鼻咽内镜/纤维内镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，取活组织做病理检查，评估病情等。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：鼻咽内镜/纤维内镜检查可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳骤停和呼吸骤停等。

b 麻醉药物过敏，甚至休克、死亡等意外。

c 鼻、咽、喉部出血、疼痛d 其它目前尚不能预见的情况。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于鼻咽内镜/纤维内镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1)询问药物过敏史、心血管病史、血液病史等。

2)操作细致、轻柔。

3)如有不适，及时随访。

5.4 可供选择的其它检查方法：目前尚无可以替代本检查的检查方法。

6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

8 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

消化内镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：简要病情、诊断及检查指征：拟做检查名称：由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

作为实施检查者，将以良好的医德、医术全心全意为患者服务，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症：消化道穿孔、出血、感染；诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；脑血管意外；梨状窝撕裂；下颌关节脱臼；喉痉挛、水肿导致窒息；咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；内镜嵌钝；加重或导致原发病恶化等。

但上述严重的并发症发生机会很少，如我国总结2082893例受检查者发生心脏意外者为11例，发病率占0.5/10万，致死率0.25/10万。

引起消化道穿孔者，报道149602次检查中发生9例，占6/10万，其中死亡2例，占1.4/10万，出血发生率约为2/10万—30/10万。

若出现上述意外，作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。

上述情况医生已讲明。

我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。

患者签字：亲属签字：与患者关系：年月日时分医师签字：年月日时分。

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

吞咽造影检查知情同意书患者姓名；性别：年龄：ID号：一、基本情况医生已告知我患有吞咽功能障碍，可进行吞咽造影检查。

吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）指在X线透视下，观察吞咽障碍患者吞咽不同稠度、不同剂量的造影剂包裹的食团情况，对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影。

该技术临床试用期为一年，目前处于此新技术的临床试用期阶段，患者可选择其他治疗方案，且有权在治疗期间选择其他治疗方案或中止治疗。

相比其他疗法的优势和患者受益：1.明确患者是否存在吞咽功能障碍；2.发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况；3.诊断吞咽障碍在哪个时期，有无误吸，尤其是隐性误吸，误吸的严重程度；二、替代治疗方案的选择：针对您（家属）的疾病，目前我院还有以下几种治疗方案，医生会为您介绍各种治疗方案的性质、相对优缺点、对您的损害及大致费用等情况，请您认真考虑，并作出选择。

可供选择的其他替代方案：1、改良版饮水试验；2、容积黏度测试；3、吞咽喉镜的检查（FEES）我确定在听取医生对上述各种治疗方式及其利弊的仔细讲解后，对上述各种治疗方式有了清晰的认识，并决定选择治疗方式为。

三、治疗潜在风险和对策医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何检查操作存在风险。

2.我理解X线可能产生副作用，包括射线损伤人体。

3.我理解此检查可能发生的以下风险：（1）常见风险①对造影剂产生过敏等不良反应。

②食物分流或误吸到肺，引致发热或吸入性肺炎。

③引起严重呛咳，诱发其他并发症，比如血压增高、心律失常、心肌梗死、食物反流、呕吐及误吸等。

④食物误入到气管，引致窒息甚至死亡。

⑤其他：不可预知的意外。

（2）少见风险及对策①窒息，停止检查，进行抢救，并严密观察患者情况，患者无特殊后方可离开。

（3）罕见风险及对策①心血管系统的不良事件，如心律失常、心肌梗塞。

目录99腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书....................................................... 错误!未定义书签。

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，需终止手术或变更术式6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步治疗7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明。

10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况。