直肠癌临床路径

作者简介:白雪,女,主管技师,主要从事肿瘤护理方面的研究㊂㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.04.023基于扎根理论的临床路径干预对结直肠癌术后患者疾病认知及生活质量的影响白 雪1,汪柳青1,高 帆1,李 博2,谢榜旗2南阳市中心医院:1.静配中心;2.胃肠二病区,河南南阳473000摘 要:目的 探讨基于扎根理论的临床路径干预对结直肠癌术后患者疾病认知及生活质量的影响㊂方法 选取该院2021年2月至2022年8月收治的结直肠癌患者106例为研究对象,采用随机数字表法分为对照组㊁观察组,各53例,对照组给予常规护理,观察组在此基础上给予基于扎根理论的临床路径干预㊂比较两组疾病认知水平(结直肠癌健康知识问卷评分)㊁术后康复指标㊁并发症发生情况及入院当天㊁出院前1d 症状自评量表(S C L -90)㊁心理弹性量表(C D -R I S C )㊁生活质量测量量表(Q O L -C 30)评分㊂结果 观察组结直肠癌健康知识问卷评分优良率(96.23%)高于对照组(79.25%),差异有统计学意义(P <0.05);观察组出院前1d S C L -90中焦虑㊁抑郁及二者总分低于对照组,C D -R I S C 评分高于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);观察组术后首次排气㊁进食㊁排便㊁下床活动时间短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);观察组术后并发症总发生率(5.66%)低于对照组(18.87%),差异有统计学意义(P <0.05);观察组出院前1d Q O L -C 30评分高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论 基于扎根理论的临床路径干预应用于结直肠癌术后患者,能提高患者疾病认知度,缓解负性情绪,提升心理弹性水平,缩短康复时间,抑制并发症的发生,改善生活质量㊂关键词:扎根理论; 临床路径; 结直肠癌; 生活质量; 疾病认知中图法分类号:R 473.73文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)04-0533-05E f f e c t o f c l i n i c a l p a t h w a y i n t e r v e n t i o n b a s e d o n g r o u n d e d t h e o r y o n d i s e a s e c o g n i t i o n a n d q u a l i t yo f l i f e i n p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l c a n c e r a f t e r s u r g e r yB A I X u e 1,WA N G L i u q i n g 1,G A O F a n 1,L I B o 2,X I E B a n g qi 21.D e p a r t m e n t o f S t a t i c D i s t r i b u t i o n C e n t e r ;2.t h e S e c o n d W a r d o f Ga s t r o i n t e s t i n a l D i s e a s e ,N a n y a n g C e n t r a l H o s p i t a l ,N a n y a n g ,H e n a n 473000,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o e x p l o r e t h e ef f e c t o f c l i n i c a l p a t h w a y i n t e r v e n t i o n b a s e d o ng r o u n d e d th e o r y o n di s e a s e c o g n i t i o n a n d q u a l i t y o f l i f e i n p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l c a n c e r a f t e r s u r g e r y .M e t h o d s A t o t a l o f 106p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l c a n c e r t r e a t e d i n N a n y a n g C e n t r a l H o s p i t a l f r o m F e b r u a r y 2021t o A u gu s t 2022w e r e s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o c o n t r o l g r o u p a n d o b s e r v a t i o n g r o u p b y ra n d o m n u mb e r t a b l e m e t h o d ,w i t h 53c a s e s i n e a c h g r o u p .T h e c o n t r o l g r o u p w a s g i v e n r o u t i n e n u r s i n g ,a nd t he o b s e r v a t i o n g r o u p w a s g i v e n c l i n i c a l pa t h -w a y i n t e r v e n t i o nb a s e d o n g r o u n d e d t h e o r y .T h e t w o g r o u p s w e r ec o m p a r ed i n te r m s of d i s e a s e c o gn i t i o n (c o l o r e c t a l c a n c e r h e a l t h k n o w l e d g e q u e s t i o n a i r e ),p o s t o p e r a t i v e r e h a b i l i t a t i o n i n d e x e s ,c o m pl i c a t i o n s ,a n d s c o r e s o f S y m p t o m C h e c k l i s t 90(S C L -90),C o n n o r -D a v d s o n R e s i l i e n c e S c a l e (C D -R I S C )a n d Q u a l i t y of L i f e M e a s u r e m e n t S c a l e (Q O L -C 30)o n t h e d a y o f a d m i s s i o n a n d 1d b e f o r e d i s c h a r ge .R e s u l t s T h e e x c e l l e n t a n d g o o d r a t e of c o l o r e c t a l c a n c e r h e a l t h k n o w l e dg e q u e s t i o n a i r e i n o b s e r v a t i o n g r o u p (96.23%)w a shi gh e r t h a n t h a t i n c o n t r o l g r o u p (79.25%),t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (P <0.05).T h e s c o r e o f d e pr e s -s i o n ,a n x i e t y a n d t o t a l s c o r e o f t h e t w o t e r m s i n S C L -90i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p we r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p ,t h e s c o r e of C D -R I S C w a s h igh e r t h a n t h a ti n t h e c o n t r o l g r o u p ,w i t h s t a t i s t i c a l s i gn i f i c a n c e (P <0.05).T h e t i m e o f f i r s t p o s t o p e r a t i v e e x h a u s t ,f e e d i n g ,d e f e c a t i o n a n d g e t t i n g ou t o f b e d i n t h e o b s e r v a -t i o n g r o u p w a s s h o r t e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p ,t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t (P <0.05).T h e t o t a l i n c i d e n c e r a t e o f p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p (5.66%)w a s l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p (18.87%),t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t (P <0.05).T h e t o t a l s c o r e o f Q O L -C 30i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p b e f o r e d i s c h a r g e w a s h i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n T h e c l i n i c a l p a t h w a y i n t e r v e n t i o n b a s e d o n g r o u n d e d t h e o r y c a n i m p r o v e d i s e a s e c o gn i t i o n ,r e l i e v e n e g a t i v e e m o t i o n s ,e n h a n c e m e n t a l r e s i l i e n c e ,s h o r t e n r e c o v e r y t i m e ,i n h i b i t c o m p l i c a t i o n s a n d i m p r o v e q u a l i t yo f l i f e i n p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l c a n c e r a f t e r s u r g e r y.K e y wo r d s :g r o u n d e d t h e o r y ; c l i n i c a l p a t h w a y ; c o l o r e c t a l c a n c e r ; q u a l i t y o f l i f e ; d i s e a s e c o g n i t i o n ㊃335㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第4期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .4近年来,随着经济发展㊁生活水平提高,结直肠癌发病率升高,仅2018年我国结直肠癌新发病例就超过52.1万,且其发病率呈逐年上升趋势,严重影响人们生命健康㊁生活质量[1-2]㊂目前,临床主要采用根治术治疗结直肠癌,虽然能有效切除病灶,但会引起尿路感染㊁吻合口瘘㊁下肢深静脉血栓等多种并发症[3-4]㊂结直肠癌治疗周期长㊁手术过程复杂,会影响患者心理状态,产生焦虑㊁抑郁等情绪,不利于术后康复[5],因此,采取有效方法干预具有重要意义㊂基于扎根理论的临床路径是针对某种疾病,从治疗㊁护理㊁检测㊁康复等医疗过程制订出一个综合诊疗照护方案,具有规范医疗行为㊁提高护理质量的特点[6]㊂本研究将扎根理论的临床路径措施应用于结直肠癌术后患者,旨在探讨其对患者疾病认知㊁生活质量的影响,现报道如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2021年2月至2022年8月本院收治的结直肠癌患者106例为研究对象㊂纳入标准:符合结直肠癌诊断标准[7];均接受结直肠癌根治术,且手术由同一组医生㊁护士配合完成;无手术禁忌证㊂排除标准:合并心㊁肺功能异常;合并其他恶性肿瘤;存在认知障碍;不能配合完成治疗㊂采用随机数字表法将106例研究对象分为对照组㊁观察组,各53例㊂两组性别㊁肿瘤最大径㊁文化程度㊁年龄比较,差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂见表1㊂所有研究对象均签署知情同意书,本研究经本院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:20231201023)㊂表1 两组一般资料比较组别n性别(n )男女肿瘤最大径(x ʃs ,c m )文化程度(n )高中及以上高中以下年龄(x ʃs ,岁)观察组5335182.37ʃ0.36332065.74ʃ4.25对照组5329242.24ʃ0.43371664.50ʃ4.53χ2/t1.4201.6880.6731.453P0.2340.0950.4120.1491.2 方法 两组均接受结直肠癌根治术治疗,同时配合护理干预㊂1.2.1 对照组护理 对照组均接受常规护理,术后常规监测患者病情,给予患者镇痛泵进行镇痛,同时给予营养支持,积极预防并发症;与患者建立良好护患关系,采用床旁教育方式给予患者健康教育,指导患者掌握结直肠癌术后注意事项㊁用药方法及相关护理方法等知识,住院期间注意观察患者情绪变化,采用语言安抚方式稳定患者情绪;了解患者需求,结合患者需求给予针对性护理干预措施;出院前,给予患者生活指导,告知患者功能锻炼的重要性,发放康复手册与康复光盘,指导患者居家期间据此选择合适的运动方案进行康复训练㊂1.2.2 观察组护理 在对照组护理基础上给予基于扎根理论的临床路径干预,见图1㊂(1)前期准备㊂由护士长组织,并选取科室经验丰富㊁具备中级护师职称及以上的护理人员4名组成护理研究小组,邀请专业定性研究人员对小组成员进行培训,包括扎根理论内容㊁思路㊁操作程序㊁分析实例㊁研究工具等,由护士长培训访谈技巧㊁结直肠癌患者心理特点㊁护理注意事项等㊂(2)收集㊁分析患者资料㊂研究小组拟定访谈提纲,采用半结构式访谈方式收集患者资料,向患者说明访谈的目的,征得患者同意后开启访谈并录音,保护患者资料私密性;根据访谈提纲引导患者畅所欲言,倾诉内心想法,注意观察并认真记录患者表情㊁动作,时间控制在40m i n 内;访谈结束后将收集录音资料转换成文稿,按照3级编码(O p e n C o d i n g㊁A x i a l C o d i n g ㊁S e l e c t i v e C o d i n g )整理访谈文稿,并采用质性软件进行分析㊁管理;分析结果显示:结直肠癌术后患者普遍心理状态较差;疾病认知水平较低;缺乏自我护理能力㊂(3)临床护理路径制订与实施㊂根据分析结果制订临床护理路径,并据此开展护理工作㊂①基础护理:a 用药指导,告知患者遵医用药的重要性及药物作用,指导患者安全用药;b 饮食护理,为患者提供营养膳食参考表,叮嘱患者食用易消化食物㊁每天摄入充足热量,避免食用导致肠胀气的食物;c 并发症预防,提前告知患者结直肠癌术后常见并发症,提高患者警惕性,同时护理人员加强病房巡视,做好并发症预防措施,密切关注患者体温变化,及时为患者更换敷料,注意尿道口清洁卫生,指导家属为患者按摩四肢㊂②心理护理:鼓励患者宣泄内心情感,给予患者情感支持;以恢复良好案例帮助患者建立生活的希望,同时采用认知行为疗法,使患者充分意识到不良行为的危害,以促进患者改变不良行为㊂③健康教育:患者病情稳定后,开展团体健康教育,内容包括结直肠癌疾病诱因㊁危险因素㊁护理注意事项等,指导团体内互相交流分享,采用回授法巩固患者疾病相关知识㊂④疼痛护理:指导患者采用数字评分法(N R S)评估自身疼痛程度,若评分<3分,指导患者采用放松训练疗法缓解疼痛,包括音乐疗法㊁转移注意力法㊁肌肉放松法等;若评分ȡ3分,在放松训练疗法基础上,遵医嘱给予镇痛药物㊂⑤行为指导:与患者协同制订阶段性目标计划,指导患者逐渐掌握皮肤清洁方法,养成良好生活习惯㊂⑥康复护理:鼓励患者术后早期活动,术后第1天进行床上活动,如松拳㊁抬脚㊁踝泵运动等,每次5m i n,每天3~5次;术后第2~3天下床活动,床边站立,适量行走,每次10m i n ,每天3次;术后第4天至出院前,可在走廊行走,每次15m i n,每天2~3次㊂两组均干预至出院,出院后均采用电话随访1个月,1次/周,了解患者康复情况,评价实施效果㊂㊃435㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第4期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .4图1 基于扎根理论的临床路径干预流程1.3 观察指标 (1)认知水平:出院前1d 采用本院自制结直肠癌健康知识问卷评估两组患者认知水平,主要包括结直肠癌基础知识㊁手术治疗优势㊁术后注意事项等,共25题,每题4分,总分100分,评分ȡ90分为优,75~<90分为良,<75分为差,优良率=(优例数+良例数)/每组例数ˑ100%㊂(2)心理状态㊁心理弹性:入院当天㊁出院前1d 采用症状自评量表(S C L -90)[8]㊁心理弹性量表(C D -R I S C )[9]分别评估两组患者心理状态㊁心理弹性,S C L -90包括躯体化(12题)㊁焦虑(10题)㊁抑郁(13题)等9个方面,每题4分,本研究选取焦虑㊁抑郁相加的总分(焦虑评分>10分表明存在焦虑情绪,抑郁评分>13分表明存在抑郁情绪)评估心理状态,总分越低表明心理状态越好;C D -R I S C 包括坚韧㊁自强㊁乐观3个方面,共25题,每题4分,总分100分,C D -R I S C 评分越高表明心理弹性越好㊂(3)康复指标:统计两组术后首次排气㊁进食㊁排便㊁下床活动时间㊂(4)并发症:术后统计两组尿路感染㊁吻合口瘘㊁肠梗阻㊁出血㊁下肢深静脉血栓发生情况等并发症,总发生率=(尿路感染例数+吻合口瘘例数+肠梗阻例数+出血例数+下肢深静脉血栓例数)/每组总例数ˑ100%㊂(5)生活质量:入院当天㊁出院前1d 采用生活质量测量量表(Q O L -C 30)[10]评估两组生活质量,包括功能㊁症状㊁整体生活质量3个维度,共30题,29㊁30题每题7分,其余每题4分,总分126分,Q O L -C 30总分越高表明生活质量越好㊂1.4 统计学处理 采用S P S S 22.0统计软件进行数据处理及统计分析㊂呈正态分布的计量资料以x ʃs 表示,组间比较采用t 检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 两组疾病认知水平比较 观察组结直肠癌健康知识问卷评分优良率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.102,P =0.007)㊂见表2㊂表2 两组结直肠癌健康知识问卷评分情况比较[n (%)]组别n优良差优良率观察组5337(69.81)14(26.42)2(3.77)51(96.23)对照组5332(60.38)10(18.87)11(20.75)42(79.25)2.2 两组心理状态㊁心理弹性比较 入院前,两组S C L -90中焦虑㊁抑郁及二者总分,C D -R I S C 评分比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂与对照组比较,观察组出院前1d S C L -90中焦虑㊁抑郁及二者总分降低,C D -R I S C 评分升高,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表3㊂2.3 两组康复指标比较 与对照组比较,观察组术后首次排气㊁进食㊁排便㊁下床活动时间缩短,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表4㊂表3 两组S C L -90㊁C D -R I S C 评分比较(x ʃs ,分)组别n入院当天焦虑抑郁焦虑与抑郁总分C D -R I S C出院前1d焦虑抑郁焦虑与抑郁总分C D -R I S C观察组5320.94ʃ6.2425.43ʃ4.2644.37ʃ4.7149.57ʃ16.3411.52ʃ2.1413.46ʃ1.5824.98ʃ1.8682.14ʃ10.23对照组5321.23ʃ5.1624.75ʃ3.9545.77ʃ4.9951.23ʃ9.5816.37ʃ4.1318.32ʃ2.3534.69ʃ3.2478.02ʃ10.15t -0.2610.852-1.485-0.638-7.591-12.494-18.9222.081P0.7950.3960.1410.525<0.001<0.001<0.0010.040表4 两组康复指标比较(x ʃs )组别n首次排气时间(h )首次进食时间(d )首次排便时间(d )首次下床活动时间(d)观察组531.87ʃ0.232.32ʃ0.352.14ʃ1.451.68ʃ0.45对照组531.98ʃ0.122.64ʃ1.043.25ʃ1.122.34ʃ1.23t -3.087-2.123-4.411-3.669P0.0030.036<0.001<0.001㊃535㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第4期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .42.4 两组并发症发生情况比较 与对照组比较,观察组术后并发症总发生率明显降低,差异有统计学意义(χ2=4.296,P =0.038)㊂见表5㊂2.5 两组生活质量比较 入院前,两组Q O L -C 30各维度评分及总分比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂与对照组比较,观察组出院前1d Q O L -C 30各维度评分及总分升高,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表6㊂表5 两组并发症发生情况比较[n (%)]组别n尿路感染吻合口瘘肠梗阻出血下肢深静脉血栓合计观察组531(1.89)0(0.00)1(1.89)0(0.00)1(1.89)3(5.66)对照组532(3.77)1(1.89)3(5.66)1(1.89)3(5.66)10(18.87)表6 两组Q O L -C 30评分比较(x ʃs ,分)组别n入院当天功能症状整体生活质量总分出院前1d功能症状整体生活质量总分观察组5335.94ʃ2.9627.32ʃ3.5437.93ʃ3.84101.65ʃ3.7647.86ʃ3.9220.53ʃ3.2449.73ʃ4.08109.12ʃ3.56对照组5336.05ʃ3.1728.14ʃ4.9538.46ʃ3.16102.19ʃ3.4540.93ʃ3.7511.53ʃ2.6844.79ʃ5.12106.25ʃ4.04t -0.185-0.981-0.776-0.7709.300-15.5835.4933.880P0.8540.3290.4400.443<0.001<0.001<0.001<0.0013 讨 论结直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤,目前,我国结直肠癌发病率逐年上升,多发于中老年群体,严重危害人们健康生活[11-12]㊂手术是临床治疗结直肠癌的首选方式,能切除原发病灶[13]㊂术后部分患者缺乏护理知识㊁技能,若护理不当,易引发尿路感染㊁吻合口瘘㊁肠梗阻㊁下肢深静脉血栓等并发症,影响患者预后[14]㊂同时疾病㊁手术对患者生理㊁心理造成创伤,加之术后创口疼痛,术后其心理负担较重,易产生焦虑㊁抑郁情绪,降低生活质量[15]㊂因此,帮助患者提高疾病掌握度㊁改善不良心态㊁减少并发症的发生是术后护士工作的重要内容㊂常规护理中健康教育主要集中于患者住院期间,护士对其进行口头宣教,形式单一㊁缺乏针对性,患者很难在短时间内了解并掌握疾病相关知识[16]㊂基于扎根理论的临床路径干预,通过社会现象㊁实际情况,了解患者内心真实的想法,从而制订合理㊁有效的护理流程,规范护士行为,发挥团队协作能力,为患者提供全方位㊁高效的护理服务,促进患者术后康复[17-18]㊂本研究对结直肠癌术后患者实施基于扎根理论的临床路径干预,在整个措施中,通过成立研究小组,邀请专业人员对小组成员培训扎根理论内容㊁思路㊁操作程序㊁分析实例㊁研究工具等,护士长培训访谈技巧㊁结直肠癌患者心理特点㊁护理注意事项等,结合收集㊁分析资料与临床护理路径制订㊁实施,能提高护理水平及质量㊂通过出院后电话随访,结合院内开展团体健康教育,指导团体内互相交流分享以进行健康宣教,能提高疾病认知水平[11]㊂通过鼓励患者宣泄内心情感,分享成功案例促进患者建立健康观念;采用认知行为疗法减轻不良情绪,提升患者心理弹性水平;通过为患者提供营养膳食参考表㊁指导患者掌握皮肤清洁方法,能提高患者生活质量㊂本研究结果显示,观察组结直肠癌健康知识问卷评分优良率高于对照组,出院前1d C D -R I S C ㊁Q O L -C 30评分高于对照组,S C L -90中焦虑㊁抑郁及二者总分低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05),提示基于扎根理论的临床路径应用于结直肠癌术后患者,能提高患者疾病认知度,减轻负性情绪,提升心理弹性水平,提高生活质量㊂通过指导安全用药㊁采用放松训练疗法缓解疼痛,鼓励患者术后早期活动,能促进患者康复[19-20]㊂护理人员加强病房巡视,密切关注患者体温变化,及时为患者更换敷料,注意尿道口清洁卫生,指导家属为患者按摩四肢,能防止并发症的发生㊂本研究进一步分析结果显示,观察组术后首次排气㊁进食㊁排便㊁下床活动时间短于对照组,并发症总发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05),提示基于扎根理论的临床路径干预应用于结直肠癌术后患者,能缩短康复时间,降低并发症的总发生率㊂综上所述,基于扎根理论的临床路径干预应用于结直肠癌术后患者,能提升患者疾病认知水平,改善心理状态,抑制并发症的发生,有利于术后康复,提高生活质量㊂参考文献[1]胡茜玥,刘正,王锡山.结直肠癌筛查策略的研究现状与思考[J ].中国全科医学,2021,24(33):4165-4171.[2]田传鑫,赵磊.结直肠癌及结直肠癌肝转移流行病学特点[J ].中华肿瘤防治杂志,2021,28(13):1033-1038.[3]杜凯微,姜霞,王园园,等.基于两种评分系统对结直肠癌㊃635㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第4期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .4根治术后并发症预测价值的研究[J].中国全科医学, 2022,25(27):3390-3394.[4]安可湘,纪伟,荆凯,等.腹腔镜下结直肠癌根治术对老年结直肠癌患者临床疗效和并发症的影响[J].解放军医药杂志,2021,33(3):34-36.[5]顾洁,孙守正.加速康复外科护理应用于结肠癌围手术期对护理质量及患者自理能力的干预作用[J].山西医药杂志,2022,51(7):832-834.[6]贺哲,翁雨雄,夏家红,等.基于扎根理论的临床路径实施要素和策略分析[J].中国医院管理,2022,42(6):56-60.[7]中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协,中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组,中华医学会消化内镜学分会肠道学组,等.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(2014年11月㊃重庆) 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直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18, D01.0）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术或造口术（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。

2.大便隐血试验多呈持续阳性。

3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。

4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。

5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.局部切除术：早期直肠癌。

2.根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。

3.腹腔镜直肠癌根治术。

4.姑息手术（直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的直肠癌患者。

（四）标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0直肠癌疾病编码。

2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

各科室临床路径（卫生部）2022目录一、呼吸内科疾病临床路径1.1社区获得性肺炎1.2慢性阻塞性肺疾病1.3支气管扩张1.4支气管哮喘1.5自发性气胸1.6肺血栓栓塞症二、消化内科疾病临床路径2.1胆总管结石2.2胃十二指肠溃疡2.3反流性食管炎用2.4大肠息肉2.5轻症急性胰腺炎2.6肝硬化腹水2.7无胆管炎或胆囊炎的胆管结石2.8慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除2.9肝脓肿2.10胃恶性肿瘤2.11慢性胆囊炎2.12胆总管结石合并胆管炎2.13胆囊结石合并急性胆囊炎2.14脾破裂2.15上消化道出血2.16十二指肠溃疡出血2.17胃溃疡合并出血三、神经内科疾病临床路径3.1短暂性脑缺血发作3.2脑出血3.3吉兰巴雷综合症3.4多发性硬化3.5癫痫3.6重症肌无力3.7脑挫裂伤3.8脑梗死3.9病毒性脑炎3.10成人全面惊厥性癫痫持续状态四、心内科疾病临床路径4.1不稳定性心绞痛介入治疗4.2慢性稳定性心绞痛介入治疗4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗4.4急性左心功能衰竭4.5病态窦房结综合征4.6持续性室性心动过速4.7急性ST段抬高心肌梗死4.8急性左心功能衰竭临床路径五、血液内科疾病临床路径5.1特发性血小板减少性紫癜5.2急性早幼粒细胞白血病5.2．1初治APL5.2.2完全缓解的APL六、肾内科疾病临床路径6.1终末期肾脏病6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3急性肾损伤6.4IgA肾病行肾穿刺活检七、内分泌疾病临床路径7.11型糖尿病7.22型糖尿病7.3嗜铬细胞瘤/副神经节瘤7.4库欣综合征7.5Grave病八、普通外科疾病临床路径8.1急性乳腺炎8.2直肠息肉8.3门静脉高压症8.4腹股沟疝8.5下肢静脉曲张8.6血栓性外痔8.7急性单纯性阑尾炎8.8结节性甲状腺肿8.9乳腺癌九、神经外科疾病临床路径9.1颅前窝底脑膜瘤9.2颅后窝脑膜瘤9.3垂体腺瘤9.4小脑扁桃体下疝畸形9.5三叉神经痛29.6慢性硬脑膜下血肿9.7创伤性急性硬脑膜下血肿9.8创伤性闭合性硬膜外血肿9.9颅骨良性肿瘤9.10前窝底脑膜瘤十、骨科疾病临床路径10.1腰椎间盘突出症10.2颈椎病10.3重度膝关节骨关节炎10.4股骨颈骨折10.5胫骨平台骨折10.6踝关节骨折10.7股骨干骨折10.8股骨头坏死10.9肋骨骨折合并血气胸10.10尺桡骨干骨折10.11胫腓骨干骨折10.12股骨下端骨肉瘤10.13青少年特发性脊柱侧凸10.14强直性脊柱炎后畸形10.15胸椎管狭窄症10.16髋关节发育不良10.17退变性腰椎管狭窄症10.18锁骨骨折10.19肱骨干骨折10.20肱骨髁骨折10.21尺骨鹰嘴骨折10.22股骨髁骨折10.23髌骨骨折10.24髋关节骨关节炎10.25膝内翻10.26膝关节骨关节炎十一、泌尿外科疾病临床路径11.1肾癌11.2膀胱肿瘤11.3良性前列腺增生11.4肾结石11.5输尿管结石11.6睾丸鞘膜积液11.7精索静脉曲张十二、胸外科疾病临床路径312.1贲门失弛缓症12.3支气管肺癌12.4非侵袭性胸腺瘤12.5平滑肌瘤12.6管裂孔疝12.7肺良性肿瘤十三、心外科疾病临床路径13.1房间隔缺损13.2室间隔缺损13.3动脉导管未闭13.4冠状动脉粥样硬化性心脏病13.5风湿性心脏病二尖瓣病变十四、妇科疾病临床路径14.1子宫腺肌病14.2卵巢良性肿瘤14.3宫颈癌14.4输卵管妊娠14.5子宫平滑肌瘤十五、产科临床路径15.1胎膜早破行阴道分娩15.2自然临产阴道分娩15.3计划性剖宫产十六、儿科临床路径16.1轮状病毒肠炎16.2支原体肺炎16.3麻疹合并肺炎16.4母婴ABO血型不合溶血病十七、小儿外科疾病临床路径17.1先天性巨结肠17.2先天性幽门肥厚性狭窄17.3尿道下裂17.4急性肠套叠17.5支气管肺炎17.6新生儿胎粪吸入综合征十八、眼科疾病临床路径18.1原发性急性闭角型青光眼18.2单纯性孔源性视网膜脱离18.3共同性斜视18.4上睑下垂418.5老年性白内障18.6白内障囊外摘除联合人工晶体植入术18.7角膜裂伤临床路径18.8翼状胬肉十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.1慢性化脓性中耳炎19.2声带息肉19.3慢性鼻－鼻窦炎19.4喉癌19.5慢性扁桃体炎19.6突发性耳聋19.7鼻出血19.8鼻中隔偏曲二十、口腔科疾病临床路径20.1舌癌20.2唇裂20.3腭裂20.4下颌骨骨折20.5下颌前突畸形20.6腮腺多形性腺瘤20.7乳牙中龋20.8乳牙慢性牙髓炎20.9个别乳磨牙早失20.10复发性口腔溃疡20.11口腔扁平苔癣20.12口腔念珠菌病二十一、皮肤科疾病临床路径21.1带状疱疹21.2皮肌炎/多发性肌炎21.3寻常型天疱疮21.4重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹二十二、肿瘤科疾病临床路径22.1甲状腺癌22.2结肠癌22.3胃癌22.4原发性肝癌22.5直肠癌22.6食管癌22.7甲状腺良性肿瘤二十三、肛肠科疾病临床路径23.1肛瘘23.2肛裂5。

结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。

一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。

（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。

结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.气血两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。

2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。

3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，能够进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必须的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质。

（3）心电图。

（4）肿瘤标志物。

（5）胸、腹、盆部影像学检查。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。

（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证治法：益气养血（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。

(一)合用对象第一诊断为结肠癌(ICD-10编码： C18.902)。

行大肠癌切除术后不愿放化疗者或者不能放化疗者，行大肠癌切除术后复发转移者，大肠癌晚期未行手术且不愿放化疗者。

(二)诊断依据1、疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第五分册·大肠癌2、证候诊断诊断标准：参照参照中华中医药学会提出并发布的《肿瘤中医诊疗指南》，并结合我院特色进行修改，大肠癌临床常见证候：(1)热毒雍滞型、 (2)痰瘀互结型、 (3)脾虚湿盛型、 (4)气血两虚型(三)治疗方案的选择参照中华中医药学会提出并发布的《肿瘤中医诊疗指南》，并结合我院特色进行修改。

1、诊断明确，第一诊断为结肠癌(ICD-10编码： C18.902)。

2、患者符合合用对象并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤15 天。

(五)进入路径标准1、第一诊断为结肠癌(ICD-10编码： C18.902)的患者。

2、患者符合合用对象并接受中医治疗。

3、患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参，采集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目1、必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规+隐血(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、(3)心电图(4)肿瘤标志物(5)胸片，必要时肺部 CT (肺转移患者)(6)腹部 B 超或者腹部 CT2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、结肠镜及病理学检查、血型、配血、超声心动图、 PET-CT 等。

(八)治疗方案1、辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)热毒雍滞型主症：腹部疼痛阵作，大便次数增多，下脓血和粘便，里急后重，寒热腹胀，舌苔黄腻，脉数。

治则：清热解毒，理气化滞方药：龙葵30g、石见穿30g、舌蛇草30g、半枝莲30g、莪术10g、川楝子10g、木香10g、土茯苓30g、米仁20g、红藤30g、败酱草30g、地榆10g、藤梨根30g、马齿苋30g(2)痰瘀互结型主症：胸闷膈满，面黄虚胖，呕吐痰延，腹胀便溏，腹部可扪及包块，质地坚硬，固定不移，舌边暗紫，或者质紫，或者见瘀斑，脉细涩。

2024临床路径汇总临床路径是指以患者病程为基础，在规定时间内按照一定的诊疗程序、诊疗时机和诊疗工具，采用规范化的诊疗方案，以提高诊断和治疗质量，降低医疗费用为目标的一种临床管理技术。

在2024年，临床路径得到了广泛的关注和应用，下面对2024年临床路径的一些进展进行汇总。

首先是临床路径的应用范围进一步扩大。

传统的临床路径主要针对手术疾病进行管理，如膀胱癌手术、肝切除术等，但在2024年，临床路径的应用范围得到了进一步拓展，包括肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等多种肿瘤的治疗也开始采用临床路径进行管理。

其次是临床路径的标准化建设迈出了新的步伐。

在2024年，一些临床路径的标准化建设工作取得了积极进展。

例如，国家卫生健康委员会发布了《医院临床路径建设与管理指南》，对临床路径的构建、推广和管理进行了详细规定，进一步推动了临床路径的标准化建设工作。

还有临床路径的质量评价得到了加强。

在临床路径的应用过程中，评价其质量是非常重要的一环。

在2024年，一些研究对临床路径的质量进行了评价和改进，提出了一些质量评价指标，并应用于实际工作中，为提高临床路径的质量提供了科学依据。

另外，临床路径的信息化建设也取得了一些进展。

在2024年，一些医疗机构开始建立临床路径的信息化管理系统，包括临床路径的电子化、数据的收集和分析等。

这些信息化的举措有助于实现临床路径的全程闭环管理，提高医疗质量和效率。

此外，临床路径的协同管理也得到了一些关注。

临床路径涉及到多个科室和多个医疗环节的协同工作，因此如何进行有效的协同管理成为临床路径的一项难题。

在2024年，一些相关研究提出了一些协同管理的方法和模型，推动了临床路径的协同管理工作的发展。

总的来说，2024年临床路径在应用范围、标准化建设、质量评价、信息化建设和协同管理等方面取得了一些进展。

临床路径的应用为患者提供了更规范、高效、经济的诊疗服务，进一步提高了医疗质量和效率。

但是，临床路径的推广和应用还面临一些挑战，例如缺乏标准化建设的支持、医务人员接受程度的不一致等，未来需要进一步加强研究和实践，促进临床路径的健康发展。

直肠癌低位前切除手术临床路径一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。

2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。

1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。

2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。

肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。

观察是否有指套血染。

3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。

可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。

（2）术前应当明确肿瘤分期。

行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。

（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。

（三）治疗方案的选择。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.直肠癌低位前切除手术。