血液透析病人首次病程

血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/ 医保/ 公疗/ 包干/ 保险/ 新农合/ 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便出血倾向无/ 有→皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血→描述病史心血管疾病史无/ 有→冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它( )→目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有→肾性/ 原发性/ 其它( )→首发时间→目前服药名称/未服药→近二周血压脑血管疾病史无/ 有→TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有→I型/II型→发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/ 有→HA V/HBV/HCV/HDV/HEV→发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/ 有→（）过敏史药物无/ 有（）食物无/ 有（）其它婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有→部位：颜面/ 腰骶/ 下肢→程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有→部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有→描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有→描述附加音无/ 有→描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标：IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （－）/ （＋）→抗MPO/抗PR3；抗GBM-Ab ；ANA ；其它抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏B-US LK ⨯⨯cm，厚cm，RK ⨯⨯cm，厚cm 。

血透室诊疗流程
1、医师采集病史，熟悉病情。

2、对于第一次透析或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查；存在下列情况的不能透析：乙肝、丙肝传染期，艾滋病抗体（+）。

保留原始记录，登记患者检查结果。

对于长期门诊维持性血透病人，每半年检查一次乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体。

3、血透室医师根据血液透析适应征，符合血液透析指征的可以透析；存在禁忌症的不能透析；有相对禁忌症的予以纠正后根据情况决定是否透析。

4、医师向患者及家属交代透析注意事项、血液透析知情同意书，并要求病人或家属签字。

5、建立透析病例，采集相关化验项目：血常规、凝血功能、肝功能、钙磷离子、PTH、铁离子、铁蛋白、CRP、电解质等。

6、建立血管通路：首次透析前要建立暂时血管通路或永久性血管通路，要求住院完成。

中心静脉置管患者需住院，永久性血管通路：由院内指定医师行动-静脉内瘘术。

7、患者进入透析室治疗前给予称体重、量血压。

检查内瘘是否通畅，检查中心静脉导管有无感染。

8、根据患者症状、体征、化验结果、病情变化及适应能力，由血透室医师制定透析方案（根据干体重设定超滤量、确定透析时间、制定抗凝方案、选择透析器等）。

9、患者进入血透室，血液透析过程中，密切监测患者症状、生命体征变化、有无并发症，详细记录在血透记录单上，注意监测患者液体平衡情况，依据治疗过程中监测结果调整透析处方（包括干体重、抗凝方案、治疗模式、透析器、透析液及透析时间）。

10、血液透析结束后制定透析后医嘱，交代患者注意事项。

11、定期评估血液透析充分性。

2015年3月。

潜山县中医院王河分院血液净化中心
血液透析患者登记及病历管理制度
一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透
析记录、化验记录、用药记录等。

二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。

急诊及时完成，常规在24小时内完成。

三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录
单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。

四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或
病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。

五、医嘱单及时记录用药情况。

六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、
乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。

检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。

七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，
按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

八、透析病历档案保存至少5年以上。

血液透析诊疗规范[适应症]（1）急性肾功能衰竭：①无尿或少尿2天（48h）以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmoI/L(30mg/dl)；③ScY≥530.4μmol/L;④高钾血症，K+≥6.5mmoI/L；⑤代谢性酸中毒，CO2—CP≤13 mmoI/L，纠正无效。

（2）慢性肾功能衰竭：①Scr≥844μmol/L(10mg/dl); ②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl); ③Ccr≤5Ml/min。

并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及X 线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmoI/L，CO2—CP≤13 mmoI/L；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。

（3）急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8—16小时以内进行，以下情况应行紧急透析；①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；④合并肺部或其他感染。

（4）其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；④精神分裂症；⑤牛皮癣。

[禁忌症]1、休克或低血压（血压低于80mmHg）2、严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭。

3、严重心律失常。

4、严重出血倾向或脑出血。

5、晚期恶性肿瘤。

6、极度衰竭患者。

7、精神病不合作患者或家属及本人不同意血透者。

[操作程序]一、透前准备1、个人仪容仪表准备：衣帽整洁，淡妆上岗，精神饱满，仪表端庄。

血透室首次病程录模板患者，YL，女，47岁，主因“活动后心慌﹑气短8年，加重伴纳差、乏力，夜间呼吸困难20天”入院。

(一)、病例特点：1.患者，女，47岁。

2. 8年前多于重体力活动后出现心慌﹑气短，休息后缓解，近2年上述症状逐渐加重，多于轻体力活动后出现心慌、气短，休息后缓解。

近4个多月上诉述症状加重，轻微活动后就出现心慌﹑气短，夜间睡眠时常常憋醒呈端坐呼吸，曾于2009年6月底就诊我院心内科，诊断为“心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、三尖伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心功能IV级、慢性肾功能不全氮质血症期”，给予利尿、扩血管、强心及保肾、对症治疗，病情好转出院。

2009年10月初无明显诱因出现腹胀、纳差，门诊查肾功能：BUN 30.87mmol/L Cr 642umol/L，就诊我院肾内科，诊断为“慢性肾功能衰竭肾衰竭期心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心脏扩大低钙血症”，给予改善肾循环、中药灌肠、保肾治疗、扩冠、利尿、强心、对症治疗，病程中无恶心、呕吐、少尿等症状，病情好转后出院。

近20天自觉纳差、乏力，间断伴全身肌肉针刺样疼痛，夜间呼吸困难。

为求诊治，今日第三次入院。

自病情加重以来，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。

3.既往史：平素健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病史。

无肝炎、结核及其他传染病史。

无外伤史。

10年前在我院行甲状腺腺瘤切除术。

无药物过敏史。

无输血史。

4.查体：T 36.5℃ P90次/分 R19次/分 BP13.0/8.0kpa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及哮鸣音。

心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.0cm处，搏动范围直径约2cm。

心率90次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音。

腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。

双下肢无浮肿。

血透病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，病案号：[具体号码]。

该患者为慢性肾衰竭（尿毒症期）患者，规律行血液透析治疗已有[X]个月。

二、[具体日期]血透病程记录。

# （一）透析前情况。

今天患者像往常一样，在家人的陪伴下来到透析室。

一进门就和我打趣说：“大夫，我又来报道啦，感觉自己像个定期充电的机器人。

”我笑着回应他，这透析啊，还真就像是给身体来一次大扫除、大充电。

患者精神状态尚可，就是脸色还是有点那种尿毒症特有的晦暗。

自述昨晚睡眠不太好，老是觉得有点心慌，不过没胸痛、呼吸困难这些症状。

我给他量了血压，血压是150/90 mmHg，比上次透析前稍微高了一点。

问他是不是吃盐又多了或者忘记吃降压药了，他有点不好意思地说，昨天家里来客人，饭菜是有点咸，降压药倒是没忘吃。

我就叮嘱他啊，这饮食还是得控制好盐的摄入，可不能因为一时嘴馋，影响身体啊。

查看患者的内瘘，内瘘震颤良好，血管杂音清晰，这就像给我们医护人员吃了颗定心丸，内瘘可是他透析的“生命线”啊。

# （二）透析过程。

1. 透析参数设置。

按照患者的干体重、残余肾功能等情况，我们设置了透析参数。

血流量设定为250ml/min，透析液流量为500ml/min，采用的是碳酸氢盐透析液。

抗凝剂使用的是低分子肝素钙，按照患者的体重给予了合适的剂量。

2. 透析中的观察。

透析开始后，我就时刻盯着患者的情况。

就像守着一个即将出锅的宝贝，一点都不敢松懈。

刚开始患者还挺放松的，和旁边的病友聊得热火朝天。

但是透析进行到大概一个小时的时候，患者突然说有点头痛，我心里一紧，赶紧过去查看。

测量血压发现血压升高到了170/100 mmHg，我首先想到是不是超滤速度有点快了，导致患者血容量变化较大。

于是我稍微调整了一下超滤率，把原来每小时[X]ml的超滤量降低了一点。

同时，给患者舌下含服了一片硝苯地平片。

过了一会儿，患者说头痛稍微减轻了一些，我这颗悬着的心才慢慢放下来。

金坛市中医医院急性肾衰血液净化（首次）病历姓名：性别：男女年龄职业住院号：首次透析日期总透析号工作单位通讯处电话家属姓名关系记录日期病史：1.急性肾衰、病因、病程内科源性：流行性出血热胃肠炎急性肾炎SLE 紫癜肾败血症肾中毒（庆大、利福平、卡那霉素、毒草、蛇毒、青鱼胆、造影剂）其他外科源性：创伤、挤压伤、烧伤、肾后性（结石、肿瘤、前列腺肥大）手术后（胆囊、坏死性胰腺炎脑颅胞）败血症其他产科源性：产后出血、流产产后感染产后肾衰其他病程：其它：2.无尿天，少尿天，多尿天，透前尿量ml/24h3.尿毒症症状及持续时间：消化系：呃逆、呕吐、腹泻、黄疽、呕血、黑便ml 其它病程血液系：出血、鼻、牙龈、皮肤、呕血、便血、血尿、颅内、眼底，其它部位病程贫血病程其它心血管系：高血压kPa 气促、胸闷、心慌、端坐，黑蒙史阿斯发作心前区疼痛、咯血次数持续时间其它呼吸系：呼吸气促深大、咳嗽、咳痰、咯血、气管切开、机械呼吸神经系：肢麻木、头痛、嗜睡、淡漠、兴奋、烦躁、抽搐、昏迷、其它病程水中毒：浮肿、下肢、全身、球结膜、胸腹水、肺水肿4.MOF 心衰、肺衰、肝衰、血液、消化5.治疗经过：6.其它体检：T：P：R：BP：kPa 体重kg神志贫血貌口臭皮肤出血黄疸部位程度颈V 甲状腺视力胸廓心脏：心尖搏动心界左锁骨中线cm 心率心律心包摩擦音杂音肺：罗音部位干湿呼吸音腹部：隆平凹肝肋下cm 剑窦下cm 质地脾肋下cm 腹水肾触诊水肿：眼睑球结膜腹壁会阴部下肢腰骶部全身骨关节阳性部位活动压痛神经系：反射对光睫毛肱二头肌肌张力手抖颈强直克氏征巴彬氏征四肢活动血管通路临时穿刺外瘘留置导管透析前化验检查：血Hb：Rbc Wbc Pt 出凝血时间尿Pro：Rbc Wbc 比重尿渗透压凝血功能：KPTT PT TT ACT肾功能Ccr BuN Cr CO2-CPK Na Cl Ca P肝功II ALT ALB A/G HBsAg血气pH PaO2PCO2HCO3－BE输血前八项二对半HCV 梅毒HIV心电图超声心动图胸片（号）诊断：功能病因合并症医生签名日期上级审签日期。

血透病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，病案号：[具体号码]。

因慢性肾衰竭（尿毒症期）于[入院日期]收入我科进行规律性血液透析治疗。

二、今日透析情况（[具体日期]）# （一）透析前。

1. 患者状态。

今天见到患者的时候，他就像往常一样坐在透析室的椅子上等着。

看起来有点没精神，他跟我说啊，“大夫，我这两天感觉浑身没劲儿，就盼着今天透析能让我舒服点呢。

”我仔细瞅了瞅他，面色有点灰暗，眼泡也有点肿，这尿毒症的症状可真是一点都不客气啊。

一量血压，[具体血压数值]mmHg，比上次透析前高了不少呢，这可得小心点儿。

2. 血管通路检查。

然后我就去检查他的动静脉内瘘了。

这个内瘘可是他的“生命线”啊。

摸起来震颤还可以，不过杂音听起来有点弱，我就有点担心是不是有血栓形成。

于是赶紧安排做了个超声，还好，就是有点小的血流不畅，没有血栓，这才松了口气。

# （二）透析过程。

1. 透析参数设定。

根据患者的体重（[体重数值]kg）、残余肾功能以及上次透析的情况，我们设定了透析参数。

血流量调到了[X]ml/min，透析液流量为[X]ml/min。

抗凝剂用的是肝素，首剂给了[X]mg，维持量是每小时[X]mg。

这就像给透析机设定了一套专门的“运行程序”，让它能精准地给患者清除体内的毒素。

2. 患者反应及处理。

透析刚开始的时候，患者还挺平静的。

可是没过多久，他就喊头疼。

我心里“咯噔”一下，这可不能马虎。

赶紧去看了看机器上的各项参数，都挺正常的啊。

又问了问患者，他说就是额头这块儿疼得厉害，像有小锤子在敲一样。

我想了想，可能是透析失衡综合征，于是把血流量稍微调慢了一点，又给他输了点高渗盐水。

你还别说，过了一会儿，患者就说头疼减轻了不少，可把我紧张得一身汗呢。

3. 意外情况及应对。

在透析进行到一半的时候，突然听到机器报警了。

我过去一看，原来是静脉压有点高。

这就像水管子堵住了一样，肯定是哪里出问题了。

首次病程记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1姓名：何仕宗性别：男年龄：48岁身份证号码：5383142014-4-1 5 15：00 首次病程记录病例特点：1、中年男性。

肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。

2、病程长，起病缓慢。

患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。

患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。

因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。

3、查体：℃ P 70次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。

双瞳等大等圆约，光敏。

口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。

心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。

肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。

左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。

双下肢轻度凹陷性水肿。

4、辅助检查：2014-04-14我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％×1012 /L HGB97g/L PLT159×109 /L；初步诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；2、左桡动静脉内瘘术后。

诊断依据：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；依据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP130/80mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析6+月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：患者于2013年10月在新桥医院行“左桡动静脉内瘘成形术”，并维持性血液透析6+月。

血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是一种常见的治疗肾功能衰竭的方法。

血液透析病人的病历是医生了解病人病情、制定治疗计划的重要依据。

本文将介绍血液透析病人的病历模板，以帮助医生更好地记录和管理病人的病情。

二、血液透析病人的基本信息1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•联系方式：2. 就诊信息•就诊日期：•就诊医院：•主治医生：三、病史1. 基础疾病•原发病诊断：•病程：•相关检查结果：2. 透析史•透析开始日期：•透析频率：•透析时长：•血管通路类型：•血管通路情况：四、症状和体征1. 主要症状•详细描述主要症状：2. 体征•血压：•体重：•体温：•心率：•呼吸频率：五、实验室检查1. 血液检查•血常规：•血生化：•凝血功能：•电解质：•甲状腺功能：•其他：2. 尿液检查•尿常规：•尿生化：•尿沉渣：•其他：六、透析参数1. 透析处方•透析膜类型：•透析液成分：•透析液流速：•透析液温度：2. 透析效果•透析前后体重变化：•透析前后血压变化：•透析前后尿量变化：•其他：七、并发症和不良反应1. 血管通路相关•血流量异常：•渗漏：•血栓形成：•感染：•其他：2. 透析相关•低血压：•心律失常：•肌肉痉挛：•头痛：•恶心、呕吐：•其他：八、诊断和治疗计划1. 诊断•基础疾病诊断：•透析相关并发症：2. 治疗计划•药物治疗：•透析处方调整：•并发症处理：•营养支持：•其他：九、随访和复查1. 随访频率•随访时间间隔：2. 复查项目•血常规：•血生化：•透析参数：•并发症评估：•其他：十、总结本文介绍了血液透析病人的病历模板，包括病人的基本信息、病史、症状和体征、实验室检查、透析参数、并发症和不良反应、诊断和治疗计划、随访和复查等内容。

这些信息对于医生了解病人的病情、制定治疗计划以及评估治疗效果都非常重要。

希望本文能为医生提供一个清晰、全面的病历记录模板，以提高病人的治疗效果和生活质量。