阳泉市现役军人家属信息采集登记表
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现就业状态 是否申请 悬挂光荣牌 个人年收入 (单位:元) 现工作单位
（含离退休前单位）
□ 离休 年 月
□ 退休 日
□ 创业
□ 务农 年
□ 学生 月 日
□是 □否 □ 0-10000 □ 120000以上
悬挂 光荣牌时间
□ 10001-30000
□ 30001-50000
□ 50001-120000
□ 中共党员 □ 群众 □ 中共预备党员 □ 共青团员 □ 中国国民党革命委员会会员 □ 中国民主同盟盟员 □ 中国民主建国会 □ 中国民主促进会 □ 九三学社 □ 台湾民主自治同盟 □ 无党派民主人士 □ 中国农工民主党 □ 中国致公党 □ 博士 □ 硕士 □ 大学本科 □ 大学专科(高职) □ 中专(中技) □ 高中 □ 初中及以下
□ 职工基本医疗保险 □ 职工基本养老保险
享受国家抚恤 补助情况
□ 公费医疗 □ 离退休金 □是
□无 □无 □否
□ 自建房(面积
㎡)
㎡
间)
□ 公有住房(面积 ㎡) □ 廉租房(面积
㎡) ㎡)
□ 经济适用房(面积
㎡) □公租房(面积
□ 五保
□ 建档立卡贫困户
□无
பைடு நூலகம்
被采集人签字：
采集人员签字：
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现单位性质
（含离退休前单位）
□国家机关 □集体企业
□事业单位 □公益性岗位
□国有企业 □自由职业
□外资企业 □创业
□私营企业
医疗保险 养老保险 住房公积金 是否享受残疾人 两项补贴 住房状况 （可多选） 社会救助状况
□ 城乡居民基本医疗保险 □ 城乡居民社会养老保险 □有 □是 □无 □商品房(面积 □ 低保 □无 □否
阳泉市现役军人家属信息采集登记表
填报单位: 姓 名 县(区) 性别 民族 乡(镇、街道) 村(社区)
□男
出生 日期 年
□女
月 日 贴2寸免冠近照， 黑白彩色不限。
曾 用 名 身份证号 户 籍 地 签发机关 有 效 期 省 市
县（区）
乡镇（街道） 分局
市公安局 年 月 日至
年
月
日
政治面貌
文化程度 现家庭住址 户籍类别 婚姻状况 固定电话 与现役军人关系 现 役 军 人 信 息 姓 职 名 级
省 市 县(区) 乡镇（街道） （门牌号）
□ 城镇（非农业） □ 农村（农业） □ 已婚 □ 未婚 □ 丧偶 □ 离婚
手机号码 □ 父母(抚养人) □ 配偶 □ 子女 性 □ 军官 □ 士官 □ 义务兵 别 是否随军 □男 年 月 □是 □否 □女 日
入伍日期 军队证件号
身份证号 □ 在职 □ 下岗 □ 失业 申请悬挂 光荣牌时间 □ 无业
