医疗知情同意书(通用版)

第２０卷第５期　２００７年１０月　中国医学伦理学　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｔｈｉｃｓ　Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．５　０ｃｔ．２００７　

・医患权益・　

医疗知情同意书的规范　匕管理　

孙宏莲　（北京大学第一医院医务处，ｊＥ京１０００３４）　［摘要］医疗知情同意书属于医疗法律文书范畴，结合医院医务处医疗质量控制办公室对此实施规范化管理的实践，指出　医疗知情同意书的规范化管理包括书写格式、内容以及实施要求等。　［关键词］医疗知情同意书；规范化管理　［中图分类号］Ｒ１９７、３２２　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１００１—８５６５（２００７）０５—００１８—０２　医疗知情同意书（ｉｎｆｏｒｍｅｄ　ＣＯｌｌＳｅｌｌｔ　ｆｏｒｍ）属于医疗　法律文书范畴，…《病历书写基本规范》对此有新要　求。为了更好地规范医疗文书和医务人员的行为，保　证医疗安全，加强医疗风险管理，依法行医，执行和落　实《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》中的　各项规定。同时充分体现对患者权益的尊重，贯彻“以　人为本”、“以病人为中心”的宗旨。　Ｊ充分体现对患者　权益的尊重，我院医务处医疗质量控制办公室从２００３　年始，对全院各种医疗知情同意书的书写格式、内容、　实施要求等进行规范管理，初见成效。下面就我院的　具体做法总结归纳如下：　１设计统一规范的医疗知情同意书　１．１设计的依据　我国《执业医师法》第２６条规定：“医师应当如实　向患者及家属介绍病情，应当避免对患者产生不利后　果。”《医疗事故处理条例》第ｌｌ条规定：“医疗机构及　其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如　实告诉患者。”　ｊ上述规定要求临床医生在诊治过程　中，对需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗及试验性临　床治疗的患者，履行告知义务，并详尽填写同意书。因　此，设计使用统一规范的知情同意书，势在必行。因　为，有些临床检查、治疗是许多科室都要开展的，如骨　髓穿刺、腹部穿刺、胸腔穿刺、深静脉穿刺、各种造影及　介入性治疗等，若每个使用科室自行设计这些知情同　意书，设计内容不一致，会造成医院医疗文件的管理混　乱。然而，鉴于医学的复杂性及临床的专业性，患者个　体差异、特殊体质的特殊性，病人知情同意书不能干篇　一律，应增加种类，形成系列才能适应临床工作的实际　需要，才能使知情同意的权利得到进一步的体现，切实　保护医患双方的合法权益。　１．２设计的原则　知情同意书的设计，应符合“信息告知”，并采用患　者能够理解的文字和语言，使其能够“充分理解”、“自　主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示放弃等文　字或涉及一旦因医方的疏忽或技术性缺陷使患方出现　医疗争议等问题。　１．３设计的类型　我院是一个拥有１３００多张床位的三级综合教学　医院，各种医疗知情同意书百余种，其中包括如下几个　方面：①麻醉前、术前谈话记录；②特殊检查、治疗知情　同意书；③检查、治疗申请报告单；④贵重药物、自费项　目协议书；⑤有创操作各种穿刺知情同意书；⑥输血前　知情同意书；⑦尸解知情同意书；⑧其他等。　１．４　书写格式　设计格式包括页眉、页脚、正文三部分：页眉应有　医疗机构名称、操作项目名称；页脚应有１３期；正文书　写包括三部分（患者的一般项目、告知部分、同意签字　部分）：一般项目包括科室、病历号、患者的姓名、性别、　年龄、疾病诊断，操作（手术）目的、操作名称及部位等；　告知部分包括检查、操作（手术）、治疗前应告知内容：　操作（手术）前、操作（手术）中、操作（后术）后可能发　生的并发症等情况及院方采取的措施及注意事项、谈　话医师签字；同意签字部分包括谈话后患方意见和签　字。　１．５设计要求　根据上述格式，首先由各专业科室自行设计本专　业的知情同意书，并要求文字清晰、语言精练易懂、内　容客观、公正、全面。其中包括：①有清楚易懂的解释；　②未使用过分技术性的语言；③描述治疗时不使用过　分乐观的表述；④实事求是，不夸大和隐瞒情况；⑤留　有补充说明的其他事项的位置。然后将设计的草稿送　医务处质控办修订、审批后印刷使用。在使用的过程　中，还要求不断完善同意书的内容和格式。如在本专　

1 妇科常用医疗知情同意书

1、妇科检查/治疗知情同意书

XX医院妇科检查/治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在

麻醉下进行

检查/治疗。

其目的和预期效果是：

女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1) 术中出血；

2) 继发感染；

3) 因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

4) 经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

2 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

感谢您的阅读，希望能帮助到您。

医疗知情同意书

导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！

医疗知情同意书（一）

康复治疗是以现代康复医学 和临床 医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术 ，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人 体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师 将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

感谢您的阅读，希望能帮助到您。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折 、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、肿瘤 、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、各种康复器械引起的损伤。

10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。

13、其他不可预见的意外情况。

胸腔积液诊疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、 拟实施的检查方案：

（1） 一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；

（2） 胸腔积液相关检查：

胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化；

拟实施的胸腔积液治疗措施：

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

（1） 胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。

（2） 根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。

（3） 防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积液可分为漏出性和渗出性。

（1） 一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。

（2） 胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。