甲状腺功能亢进症
【思考题】
1．何谓甲状腺毒症，其主要的病因有哪些？P712
2． Graves病临床表现包括哪些？P713
3．Graves病的眼征有哪些？如何区分单纯性突眼和浸润性突眼？P714
4．什么是甲亢危象，其主要临床表现，如何治疗？P714，P719
【多选题】
A型题
5．甲状腺功能亢进症最常见于C
A．碘甲亢 B．甲状腺炎伴甲亢
C．Graves病 D．多结节性甲状腺肿伴甲亢
E．自主性高功能甲状腺结节
6．关于Graves病下列哪项正确：C
A．甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起
B．因血液中甲状腺激素过多引起 C．由自身免疫引起
D．不包括TSH升高引起的 E．炎症为其最常见的病因
7.病人甲状腺摄131I率增高，且高峰前移，提示其疾病为D
A．地方性甲状腺肿 B．单纯性甲状腺肿
C．亚急性甲状腺炎 D．Graves病
E．慢性淋巴细胞性甲状腺炎
8.女性，43岁，患Graves病，用丙硫氧嘧啶治疗，150mg每天3次。持续服用3个月，发现眼睑浮肿，甲状腺增大。目前除测定游离甲状腺素和血清TSH外，还应对此病人进行下列哪一项处理？A
A．丙硫氧嘧啶减量并加用L-甲状腺素
B. 行TRH兴奋试验以决定能否停药
C．停用丙硫氧嘧啶，改用甲巯咪唑，以便更完全地阻断甲状腺功能
D．加用“普萘洛尔”以阻断T4转变为T3
E．增大丙硫氧嘧啶剂量
9.甲巯咪唑（他巴唑）治疗弥漫性毒性甲状腺肿的原理是E
A．抑制TSH与甲状腺滤泡细胞上的受体结合
B．抑制甲状腺球蛋白的分解
C. 抑制T4在周围组织中转化为T3
D．抑制甲状腺释放T3、T4
甲状腺功能亢进症——瘿病（气郁痰阻）
颈部有肿块之患者。
问诊程序：检查者介绍自己 询问患者姓名、年龄、职业
一、现病史
1. 问最主要哪里不舒服？
2. 问起病时间，包括本次发病的时间和整个病程的时间。
3. 问诱发因素，如外伤、情志、饮食、劳累、水土失宜等。
4. 问主证特点：
（1）颈部肿块情况：有无疼痛？有无热感？吞咽有无阻碍？
（2）肿块的诱因，如情志、饮食等。
（3）肿块的生长速度，病情的波动是否与情志有关等？
（4）既往有无类似情况
5. 问伴随症状和鉴别诊断症状：如有无多饮、多食及体重减轻，有无心悸、胸闷、气短，有无胁肋部疼痛、性质如何，有无手指颤动，有无眼部不适，大便情况如何等。
6. 问诊治经过和症状演变：本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查（），结果如何；应用何种治疗（）；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。
7. 问刻下症状
（1）目前的主症及伴随症状情况 （2）有助于瘿病辨证分型的症状，需结合舌脉。 （3）中医“十问歌”。
（4）问既往史、过敏史、个人史、家族史等。
既往史：常见内科、外科疾病询问；有没有开过刀？输过血？有没有得过结核、乙肝等传染疾病？
过敏史：有没有东西吃了“发”？有没有什么药不能用？
个人史：生长生活在哪里？有没有吸烟、喝酒的嗜好？有没有打过预防针？
家族史：家里有没有人有跟你相似的毛病或症状？有没有高血压？糖尿病？肿瘤等疾病？
婚育史：包括配偶、子女身体情况。
妇女尤其注意要问月经情况，是否月经减少或闭经；男子要问性功能。
体格检查 洗手、暖手
1. 总体望诊：神色形态；
2. 嘱患者先坐位：颈静脉是否充盈、怒张。
3. 甲状腺检查：视诊甲状腺是否对称、肿大、几度？触诊双侧甲状腺，同时嘱吞咽，有无压痛、表面情况如何，并触有无震颤；听诊有无血管杂音。
4. 有无手震颤，嘱患者闭眼。
5. 嘱患者卧位：消瘦患者要做全身淋巴结检查；
基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(完整版)
甲状腺功能亢进症是一种常见的内分泌疾病，主要由甲状腺持续合成和分泌过多甲状腺激素引起，简称甲亢。甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其中的一种病因，需要与非甲亢性甲状腺毒症进行鉴别。甲亢可分为原发性甲亢和中枢性甲亢，其中Graves病是最常见的一种，占所有甲亢的80%。甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢，临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，而亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。
二、诊断
一）临床表现
甲状腺功能亢进症的临床表现多种多样，常见的有神经精神症状、心血管系统症状、消化系统症状、眼部症状等。神经精神症状包括焦虑、易激惹、失眠、手足颤抖等；心血管系统症状包括心悸、心动过速、心律失常等；消化系统症状包括恶心、呕吐、腹泻等；眼部症状包括眼球突出、眼睑水肿、视力下降等。此外，甲状腺肿大也是甲亢的常见表现之一。 二）实验室检查
甲状腺功能亢进症的实验室检查包括血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase
antibody，TPOAb）等指标。临床甲亢的TSH水平降低，而TT4、FT4、TT3、FT3水平升高；亚临床甲亢仅TSH水平降低，其他指标正常。TPOAb阳性提示自身免疫性甲亢的可能性较大。
三）影像学检查
甲状腺功能亢进症的影像学检查包括甲状腺超声、甲状腺核素扫描等。甲状腺超声可显示甲状腺大小、结节、回声等情况；甲状腺核素扫描可显示甲状腺摄取和分布情况，对于Graves病可见弥漫性摄取。
三、治疗
一）药物治疗
甲状腺功能亢进症的药物治疗包括抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等。抗甲状腺药物主要包括硫唑嘌呤、甲巯咪唑等，可抑制甲状腺激素的合成和分泌；β受体阻滞剂主要包括普萘洛尔、美托洛尔等，可缓解心血管系统症状。药物治疗需根据患者的甲亢程度、症状和合并症等情况进行个体化选择和调整。 二）手术治疗
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版）
甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推荐分级详见表1。
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断
诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid
stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin
receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。 在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG和TA。因此，本共识仅针对这3种疾病。
