农药经营许可证变更申请表(示例)

农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。

农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
分支机构1：
分支机构2：
备注：设立多个分支机构的，根据上述格式自行添加表格，逐一填写。

四、提交材料清单
备注：1. 申请材料纸质文件和电子文档可选择其一提交；
2.申请经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的，还需
提交农药经营许可证原件。

农药经营许可证申请表（式样）
经营者：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况
三、分支机构
四、提交材料清单
广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表
农药经营许可证变更申请表
经营者名称：（公章）经营许可证号：
经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况
二、变更许可事项
三、所提交的相关证明等材料清单
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）
农药经营许可证延续申请书
经营者名称：（公章）经营许可证号：
经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况
二、经营情况综合报告
精品
三、所提交的相关证明等材料清单
.
可编辑。

农药经营许可证申请表(电子版) 申请农药经营许可证
申请人基本情况：
申请人名称：
住所：
营业场所：
仓储场所：
邮政编码：
电子邮箱：
成立时间：
固定资产（万元）：
法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码：
注册资金（万元）：
固定
传真：
联系人手机：
电子邮箱：
法定代表人（负责人）签名：
一、申请经营范围：
在相应栏目中打“√”：
农药
农药（限制使用农药除外）
二、分支机构：
序号营业场所仓储场所
三、提交材料清单：
材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
以上是适用于首次申请、经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的农药经营许可证申请表。

请申请人如实填写相关信息，并按要求提交所需材料。

农药经营许可证申请表（范本）经营者：XX农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄X X ________________________联系电话：138 XXXXXXXX（电话号码）_____________ 申请日期、2018年X月X日____________ /广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况申请农药经营范围三、分支机构四、提交材料清单广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：XXXXXX农资经营部（公章）经营许可证号：450700 XXX ____________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日_____________ 联系人：李XX _________________________________ 联系电话：____________________________________ 申请日期：2018年X月X日______________广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况变更许可事项三、所提交的相关证明等材料清单四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：______ XX 农资经营部（公章）__________ 经营许可证号：450700 XXX ___________________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日________________ 联系人：黄XX _______________________________________联系电话： _______________________________________ 申请日期、2018年X月X日 _______________ /广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况经营情况综合报告三、所提交的相关证明等材料清单。