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【调查问卷前言】尊敬的参与者您好，感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
为了更好地了解[产品/服务/行业]在市场上的表现，以及用户的真实需求和反馈，我们特此开展此次在线调查。
您的意见和建议对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。
请您根据自己的实际情况，认真填写以下问卷，我们承诺对您的个人信息严格保密。
期待您的参与！【调查问卷正文】一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________二、产品/服务体验1. 您对[产品/服务]的整体满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意2. 您认为[产品/服务]在以下几个方面表现如何？（多选）（）功能实用性（）操作便捷性（）外观设计（）价格合理性（）售后服务（）其他（请说明）：____________________3. 您在使用[产品/服务]过程中遇到过哪些问题？（多选）（）操作困难（）功能缺失（）界面设计不合理（）性能不稳定（）其他（请说明）：____________________三、需求与建议1. 您认为[产品/服务]在哪些方面还有提升空间？____________________2. 您希望[产品/服务]在哪些方面进行改进？____________________3. 您对[产品/服务]的未来发展有哪些期待？____________________四、市场情况1. 您在购买[产品/服务]时，主要考虑哪些因素？（）品牌知名度（）价格（）口碑（）功能（）售后服务（）其他（请说明）：____________________2. 您认为[产品/服务]在市场上的竞争力如何？（）具有很强的竞争力（）有一定竞争力（）竞争力一般（）竞争力较弱（）竞争力很弱3. 您是否愿意向身边的朋友推荐[产品/服务]？（）非常愿意（）愿意（）一般（）不愿意（）非常不愿意【调查问卷结束语】再次感谢您参与本次调查。
线下调查问卷模板-范文模板及概述示例1:标题：探索消费者喜好的线下调查问卷引言：线下调查是一种常用的研究方法，可以帮助我们了解消费者的需求和偏好。
本文将提供一个线下调查问卷模板，旨在帮助研究者设计符合目标群体需要的问卷，进一步深入了解消费者的喜好和行为。
一、个人信息：1. 性别：男性／女性／其他2. 年龄：18岁以下／18-25岁／26-35岁／36-45岁／45岁以上3. 教育程度：小学／中学／高中／本科／研究生及以上二、购物习惯：1. 您通常在哪些地方购物？（店铺名称／购物中心／网上购物等）2. 您更倾向于在什么季节购物？3. 您最常购买的商品类别是什么？4. 假设您在某个品牌服装店发现了一个心仪的商品，但价格过高，您会如何选择？a. 立即购买b. 等待促销打折d. 寻找替代品牌e. 其他（请注明）三、产品满意度：1. 您对最近购买的商品的满意度如何？a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意2. 您更偏好购买哪种类型的商品？a. 品牌商品b. 非品牌商品c. 非常便宜的商品d. 高质量的商品e. 其他（请注明）四、市场营销活动：1. 您最容易受到哪种类型的市场营销活动影响？a. 打折促销b. 礼品赠送d. 广告宣传活动e. 其他（请注明）2. 对于品牌推广活动，您更倾向于从哪个渠道了解相关信息？a. 电视广告b. 网络广告c.传单宣传d. 口碑传播e. 其他（请注明）五、消费者建议：1. 请简要说明您对目前市场上某一类商品的不足之处，并提出改善建议。
2. 请针对某个品牌或商家进行评价，并提供您的建议。
结束语：此问卷将帮助我们更好地了解消费者的喜好和行为习惯，进一步优化产品和市场策略。
感谢您的参与，您的意见将对我们的研究提供有价值的参考。
示例2:标题：线下调查问卷模板引言：调查问卷是社会科学研究中常用的数据收集工具，它可以帮助我们了解人们的想法、态度和行为。
在某些情况下，线下调查问卷仍然是最有效的方法，特别是在没有适当的在线渠道或目标受众的网络使用能力受限的情况下。
掌握问卷调查中的关键话术技巧在如今信息爆炸的社会中，问卷调查作为了解消费者需求、市场趋势以及产品改进的重要手段，受到了越来越多企业的重视。
然而，要顺利进行一次高质量的问卷调查，并获取有效和可靠的数据，不仅仅需要一份完备的问卷，更需要调查人员掌握关键的话术技巧。
下面，我们将了解一些在进行问卷调查时非常有用的关键话术技巧。
第一，明确目的并简明扼要地介绍调查内容在进行问卷调查前，调查人员需要明确调查的目的并将其简明扼要地介绍给受访者。
这样可以让受访者明确自己所参与的调查是有意义且有价值的，并对其参与度产生积极影响。
在介绍调查内容时，调查人员应使用简洁而动人的语言，使受访者产生共鸣并愿意全力以赴回答问题。
第二，保持中立立场，避免引导受访者在问卷调查中，调查人员的中立立场至关重要。
他们不应在任何环节给予受访者主观观点，亦不应引导受访者回答某种特定的答案。
仅当受访者完全自主地根据实际情况回答问题时，才能获得真实可靠的数据。
因此，调查人员应尽量避免使用会引导性问题的话术，并在提问时保持中立立场，使受访者能够自由地表达自己的观点和看法。
第三，使用简明有力的问题在问卷调查中，问题的表达方式直接影响着受访者的回答。
因此，调查人员应使用简明有力的问题，避免使用模糊、含糊不清或复杂难懂的问题。
简洁明了的问题能够帮助受访者更好地理解问题的要点，并更准确地表达自己的观点。
第四，避免双重否定的表达双重否定的表达方式在问卷调查中应尽量避免使用。
因为这种方式容易给受访者造成困扰，使受访者无法迅速准确地回答问题。
例如，某问题使用了双重否定的表达方式：“您是否不同意产品价格不高不低？”这种问法容易导致受访者困惑，需要费时费力才能理解问题的意思。
因此，调查人员应尽量使用简单明了的肯定或否定形式的问题。
第五，采用开放性问题进行补充说明在问卷调查中，开放性问题可以提供受访者自由表达的机会，使他们能够更全面地陈述自己的观点和看法。
因此，调查人员应在设计问卷时，合理安排开放性问题的顺序，并在需要补充说明的时候使用开放性问题。
关于中小学补课情况调查问卷
统计补充说明
1、“学生卷”第12题是一道“双重选择”题，如果选择A答案，又有4个答案供选择。
统计结果时须占用统计表两栏填写，故须特别设计“学生卷”的统计表（新的“学生卷”统计表见附件2）。
2、“学生卷”的第9题，“家长卷”的第8、15题，“学校领导卷”的第18、19题最后一个答案，如有补充说明，请另外摘录汇总或将有补充说明的问卷抽出来一起寄给我们。
3、请对“家长卷”、“教师卷”、“学校领导卷”的文字题答案进行整理汇总或将有答案的问卷抽出来一起寄给我们。
附件：1、“家长卷”、“学校领导卷”
2、“学生卷”统计表。
调查报告补充说明模板1. 简介这是一份调查报告的补充说明模板，用于对调查报告中的内容进行进一步的解释和补充。
2. 背景在撰写调查报告时，可能出现某些问题或观点需要进一步解释和说明的情况。
这时候，补充说明模板就能派上用场了。
通过补充说明，可以提供更详细和全面的解释，使读者更好地理解和评估报告中的内容。
3. 使用方法使用补充说明模板可以按照以下步骤进行：步骤1：确定需要补充说明的问题或观点在调查报告中找到需要补充说明的问题或观点，并确定需要提供更多解释和细节的内容。
步骤2：写下问题或观点的摘要在模板中写下需要补充说明的问题或观点的摘要，以便读者能够快速理解需要解释的内容。
步骤3：提供更多解释和细节在模板中提供更多解释和细节。
可以使用文字、数据、图表等形式对问题或观点进行进一步阐述，确保读者能够全面理解报告中的内容。
步骤4：总结并回答可能存在的质疑在模板中对补充说明进行总结，并回答可能存在的质疑。
通过综合归纳和解答，使读者对报告中的内容有更深入和全面的理解。
4. 示例下面是一个使用补充说明模板的示例：问题摘要：调查目标群体的受访情况在调查报告中，我们统计了目标群体的受访情况，并得出了相应的结果。
然而，有关受访情况的统计数据并没有提供足够的解释，可能导致读者对结果的理解存在一定的困惑。
解释和细节：目标群体的受访情况为了解决这个问题，我们进一步分析了目标群体的受访情况。
我们使用了多种方式进行受访，包括电话调查、在线问卷和面对面访谈等。
通过这些方式，我们能够更全面地了解目标群体的态度和观点。
具体而言，我们与500名目标群体中的随机抽样进行了电话调查，回收了400份有效问卷。
此外，我们还在目标群体的主要线上社交平台上发布了调查问卷，共有1200人参与了问卷调查。
最后，我们还对100名目标群体进行了面对面访谈，以便更深入地了解他们的意见和反馈。
总结和回答质疑：目标群体的受访情况合理可靠通过以上的解释和细节，我们可以得出结论：我们的受访情况是合理可靠的。
活动参与须知补充说明范文亲爱的小伙伴们！欢迎来参加咱们超有趣的活动呀，不过在你跃跃欲试之前呢，有些补充的小事情得跟你唠唠，这样能保证你在活动里玩得更嗨，也避免一些小麻烦哦。
一、报名相关。
1. 报名截止时间。
咱们这个活动的报名截止时间那可是个硬杠杠。
就好比火车准点出发一样，过了这个时间点，你再想报名就只能等下次啦。
所以呀，一定要看好时间，可别因为忙起来就把这事儿给忘到九霄云外了。
如果你不太确定具体时间，就定个小闹钟提醒自己一下呗，就像提醒自己吃最喜欢的小零食那样。
2. 报名信息准确性。
在填写报名信息的时候，可得认真仔细点哦。
你的名字、联系方式这些信息就像你的活动“身份证”一样重要。
要是填错了，就像你出门穿错了鞋子，走路都会不舒服。
比如说，要是电话号码填错了一位数，我们想通知你活动的一些重要信息，比如临时改时间或者地点啥的，就没办法联系到你啦。
到时候你眼巴巴地等不到消息，多可惜呀。
二、活动当天注意事项。
1. 到达时间。
活动开始的时间大家都知道啦，但是我们建议你稍微提前一点到达活动现场哦。
这就好比去看一场超精彩的电影，你提前进场还能挑个好座位呢。
要是因为路上堵车或者其他小意外迟到了，你可能就会错过活动开场的一些精彩环节，就像你错过了电影的开头一样，多遗憾呀。
而且你早到一会儿，还能和其他小伙伴聊聊天，交个新朋友呢。
2. 着装要求。
这次活动没有特别严格的正装要求，但还是有些小讲究的。
如果是户外活动，那你就穿得轻便舒适一点，就像你去公园散步那样的打扮就很合适。
要是穿个高跟鞋或者紧绷绷的礼服，那在草地上走起来可就费劲啦，说不定还会摔个小跟头呢。
要是室内的活动，也别太邋遢，毕竟大家都想在一个美美的环境里玩耍嘛。
简单来说，就是怎么舒服怎么来，但也要保持基本的整洁和得体哦。
3. 自带物品。
有些小伙伴可能会问，活动需要带些什么东西呢？这得看具体情况啦。
如果是美食活动，你要是有自己特别喜欢的小零食，也可以带一点来和大家分享，就像去朋友家做客带个小礼物一样，这样可以让大家更快地熟悉起来。
报告的附件与补充资料说明一份完善的报告往往需要配备附件与补充资料，以提供更为详尽的信息和数据支持。
本文将聚焦于报告附件与补充资料的重要性，介绍如何选择适当的内容，并提供一些实用的编制建议。
附件与补充资料作为报告的补充，具有以下几个重要作用。
首先，它们可以通过提供补充的数据、图表、表格等详细信息，进一步支持报告的主要观点和结论。
其次，附件和补充资料可以让读者更加深入地了解研究方法、调研程序和数据分析等详情，减少对报告结果的猜测和质疑。
最后，附件和补充资料还可以展示报告撰写者的专业知识和能力，提高报告的可信度和可靠性。
在选择附件与补充资料时，需要根据报告的特点和目的来进行判断。
首先，需要确定哪些内容可以并且值得作为附件或补充资料加入报告中。
例如，一份市场调研报告可能包含大量的数据和图表，这些可以作为附件的形式附在报告的末尾，方便读者查阅。
其次，从补充资料的角度考虑，可以将调查问卷、访谈记录等原始资料，或者调研过程中的详细步骤和方法说明作为补充资料，供读者参考。
此外，对于一些无法完整展示在报告正文中的大量数据或研究材料，也可以以附件或补充资料的形式提供，让感兴趣的读者可以深入了解。
编制附件和补充资料时，需要注意以下几点。
首先，确保附件和补充资料的内容与报告主题和目的保持一致，不应出现与报告核心观点相悖的情况。
其次，附件和补充资料的编排要清晰有序，可以采用编号或分节的方式，方便读者查找和阅读。
同时，对于大量的数据或图表，可以使用适当的标注和说明，以便读者正确理解和解读。
最后，应当避免只把附件和补充资料放在报告的末尾而不进行必要的解释和引导。
相反，应通过报告正文中的提示或链接，让读者在需要时可以方便地查阅相关附件和补充资料。
在撰写报告时，报告的附件与补充资料具有重要的补充作用。
通过合理选择和编制附件与补充资料，我们可以提供更全面、准确的信息和数据支持，进一步增强报告的可信度和说服力。
因此，在撰写报告时，我们应当充分利用附件与补充资料，并遵循合理的编制原则，以确保报告的质量和效果的提高。
附件1一般企业非加工贸易进口货物调查表式（样例）商品编码：XXXX.XXXX 进口额（万美元）：XXXXXXXX 占比：XX.X%物流型企业进口货物调查表式（样例）商品编码：XXXX.XXXX 进口额（万美元）：XXXXXXXX 占比：XX.X%填写说明一、指标解释（一）一般企业非加工贸易进口货物1、中间使用：指生产过程中作为投入所消耗的进口货物，这些货物在生产过程中或被改变形态，或被耗尽。
有些实物在融入产品被改变形态后重新出现，如小麦磨成面粉；有些消耗则被完全消耗或用尽，如电力，燃料煤等。
作为中间投入的进口货物需要在调查中按照所用于生产的产品所在的投入产出部门（概念如下）进行区分。
2、投入产出部门：指在国民经济行业分类的基础上，按照该行业所属的特性进行归并后的部门分类，即将产品的生产消耗基本相同、工艺基本相同、用途基本相同的行业合并为同一个投入产出部门。
此次调查共涉及139个投入产出部门，部门范围说明见《2012年进口货物使用去向调查工作手册》附录《中间使用的投入产出部门分类目录》，也可以从网络问卷调查系统浏览下载。
3、最终消费支出：用于居民直接消费的进口货物。
4、资本形成：指作为资本品的进口货物，具有相对较高的价值，可在企业的生产或经营活动中反复或连续使用一年以上，该使用不改变货物的实际形态。
5、对于用于储备的进口货物，如暂时无法确知最终的使用去向，按照“资本形成”填报，并在备注栏注明“储备用”。
6、对于未经任何加工直接再出口境外的进口货物，按照“最终消费支出”填报，并在备注栏注明“复出口”。
7、使用金额比例：中间使用时，使用金额比例=该部门使用该商品的金额/该商品进口全部金额；最终使用时，使用金额比例=最终消费支出金额或资本形成金额/该商品进口全部金额。
8、备注：用于填写与该项填报内容相关的补充说明信息。
（二）物流型企业进口货物1、复出口：进口货物进区后，不经实质性加工复出境。
2、出区：将进口货物转出到境内区外（关境内，特殊监管区域外）。
问卷调查格式
问卷调查格式可以根据具体的需求和主题进行设计，但一
般包括以下几个部分：
1. 问卷标题：简明扼要地描述调查的主题或目的。
2. 个人信息：包括被调查者的性别、年龄、职业等基本信息。
提供这些信息有助于分析结果时进行个体差异的比较。
3. 问题类型：根据需要选择不同类型的问题，包括：
- 单选题：被调查者从给定的选项中选择一个答案。
- 多选题：被调查者从给定的选项中选择多个答案。
- 开放式问题：被调查者可以自由回答，没有限定选项。
- 矩阵问题：以矩阵的形式呈现一系列类似的问题，被调查者根据不同的选项进行评价。
4. 问题顺序：问题的顺序要合理，从简单到复杂或从一般到具体，以避免对被调查者造成困扰或干扰。
5. 问题难度：问题的难度应适中，不要过于简单或过于复杂，要保证被调查者能够理解和回答。
6. 逻辑跳转：根据被调查者的答案，设置逻辑跳转，以指导被调查者回答相关问题或跳过不相关的问题。
7. 分页和分组：将问题分成不同的页面或分组，可以使问卷布局更整齐，也有利于被调查者的参与。
8. 补充说明：根据需要，可以在问卷中提供必要的补充说明、定义、示例等，以确保被调查者对问题的理解一致。
9. 结语和致谢：在问卷的最后，可以加上一些结语和致谢
的话语，表达对被调查者的感谢，并提供对答案的保密等
承诺。
10. 联系方式：在问卷的最后，留下联系方式，以便被调查者提出问题或要求进一步资料。
总之，问卷调查格式需要根据具体的需求和目的进行设计，灵活应用以上几个部分，以提高问卷的可读性和可参与性。
补充证据的说明范文在进行研究或者论文写作时，补充证据是非常重要的一步。
通过提供更多的证据和数据来支持已有的观点或结论，不仅可以增强研究的可信度，还可以使读者更好地理解和接受研究结果。
补充证据可以在一定程度上消除研究结果的主观性。
研究往往需要根据数据和实证来得出结论，而补充证据则可以提供更多的数据和实证，使结论更加客观和可靠。
例如，在研究某种药物的疗效时，可以通过临床试验的数据来支持结论，以证明药物的有效性。
补充证据有助于解释和阐述已有的观点。
有时候，研究结论可能并不容易被理解或接受，这时候可以通过补充证据来进一步解释和阐述观点。
比如，如果研究结论认为某个地区的环境污染严重影响了居民的健康状况，可以通过调查问卷、实地考察等方式来补充证据，进一步说明环境污染对健康的影响。
补充证据还可以帮助读者更好地理解研究过程和方法。
在论文中，作者通常会描述自己的研究方法和实验步骤，但这些描述可能并不足以让读者完全理解研究的过程。
为了弥补这一不足，可以通过补充证据来展示研究过程中的细节和实际操作情况。
比如，如果研究使用了特定的设备或技术，可以通过描述设备的工作原理或者展示实验操作的照片来补充证据。
补充证据可以提供更多的案例和实例，丰富研究的内容。
有时候，研究结论可能只是针对某个特定情况或群体，这时候可以通过补充证据来展示更多的案例和实例，以增加研究的广泛性和适用性。
比如，在研究某种新型材料的应用时，可以通过列举不同领域的应用案例来补充证据，以展示材料的多样性和潜力。
补充证据在研究和论文写作中起着至关重要的作用。
它可以增强研究的可信度，解释和阐述观点，帮助读者理解研究过程和方法，丰富研究的内容。
因此，在进行研究或论文写作时，我们应该充分重视补充证据的作用，并且合理使用各种证据来支持和丰富我们的观点和结论。
問卷使用補充說明以下之問卷內容包括：（1）臺灣長篇版WHOQOL問卷試題：問卷首頁為受訪者填寫之同意書，其中****部分請研究者自行更改成符合自己研究計畫之內容。
問卷第一部份為正式問卷之試題部分共112題；第二部分為綜合性自我評估滿意度題目，其中第一題必需包括在問卷內，第二題則視研究者之需要加入。
加入第二題時請更改(XX特定疾病) 成為符合自己研究之疾病，例如：糖尿病、中風等。
第三部份為個人基本資料。
其中第五及第六題行業與職業之分類，請參閱主計處網頁：.tw/dgbas03/bs1/text/indu89-occ/ind-occ.htm 並請研究者協助受訪者填寫此二題。
（2）生活品質重要性計分問卷：將健康相關生活品質的六大範疇及四十一層面讓受訪者填寫對自己之重要性計分，計分方式分為從一分（不重要）至五分（極重要）。
此問卷是世界衛生組織在進行WHOQOL研究時，配合WHOQOL-100問卷調查使用之問卷，目的是除了瞭解受訪者主觀感受健康相關生活品質各範疇/層面之得分外，還能瞭解他們對這些項目之重要性的感受程度。
此問卷雖然不在正式WHOQOL問卷中，但建議研究者一併使用調查，以能得到更多瞭解受訪者的訊息。
研究者若需要這些問卷之電子檔，請與我們聯絡。
請記得遵守問卷使用的規定，不得對問卷之指導語、題目內容、量尺形式、題目順序等做任何修該。
在個人基本資料方面，因為要配合資料庫的收集，也請盡量不要更改題目之內容及選項之順序，但研究者可視需要自行增加題目，以補充該部分之不足。
未來研究完成，將所收集到的資料寄回資料庫中心時，請再次確認是否WHOQOL-100台灣版正式問卷所有的題目及其選項之順序都已經正確的被登錄（格式請參見附錄5-2）。
再次謝謝大家的合作，敬祝大家研究順利。
（台灣長篇版）第一部份生活品質問卷問卷說明：這份問卷詢問您對於自己的生活品質、健康、以及其他生活領域的感覺。
請您回答所有的問題。
如果您對某一問題的回答不確定，請選出五個答案中最適合的一個，通常會是您最早想的那個答案。
我們的問題所關心的是您最近兩星期內的生活情形，請您用自己的標準、希望、愉快、以及關注點來回答問題。
請參考下面的例題：例題一：整體來說，您滿意自己的健康嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意請選出最適合您在最近兩星期內對自己健康的滿意程度，如果您很滿意自己的健康，就在「很滿意」前的□內打「√」。
請仔細閱讀每個題目，並評估您自己的感覺，然後就每一個題目選出最適合您的答案。
謝謝您的協助！1.您擔心自己的疼痛或不舒服嗎？□完全不擔心□有一點擔心□中等程度擔心□很擔心□極擔心2. 您應付疼痛或不舒服有困難嗎？□完全沒有困難□有一點困難□中等程度困難□很困難□極困難3.您覺得身體疼痛會妨礙您處理需要做的事情嗎？□完全沒有妨礙□有一點妨礙□中等程度妨礙□很妨礙□極妨礙4.您容易感到疲倦嗎？□完全不容易□有一點容易□中等程度容易□很容易□極容易5.疲倦會對您造成困擾嗎？□完全沒有困擾□有一點困擾□中等程度困擾□很困擾□極困擾6. 您的睡眠有困難嗎？□完全沒有困難□有一點困難□中等程度困難□很困難□極困難7. 您有睡眠方面的困擾嗎？□完全沒有困擾□有一點困擾□中等程度困擾□很困擾□極困擾8. 您享受生活嗎？□完全沒有享受□有一點享受□中等程度享受□很享受□極享受9.您對自己的未來樂觀嗎？□完全不樂觀□有一點樂觀□中等程度樂觀□很樂觀□極樂觀10. 您的生活中有經歷過正面的感覺嗎？□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有11. 您集中精神的能力有多好？□完全不好□有一點好□中等程度好□很好□極好12.您對自己的評價有多少？□完全沒有價值□有一點有價值□中等程度有價值□很有價值□極有價值13. 您對自己有信心嗎？□完全沒有信心□有一點有信心□中等程度有信心□很有信心□極有信心14. 您覺得自己受到外貌的限制嗎？□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有15. 您對自己的外表感到不自在嗎？□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有16.您感到擔心嗎？□完全不擔心□有一點擔心□中等程度擔心□很擔心□極擔心17. 傷心與沮喪的感覺會干擾您日常的生活嗎？□完全沒有干擾□有一點干擾□中等程度干擾□很干擾□極干擾18. 沮喪的感覺會造成您的困擾嗎？□完全沒有困擾□有一點困擾□中等程度困擾□很困擾□極困擾19. 您日常的生活起居及活動有困難嗎？□完全沒有困難□有一點困難□中等程度困難□很困難□極困難20. 您的日常活動有受到任何限制而造成困擾嗎?□完全沒有困擾□有一點困擾□中等程度困擾□很困擾□極困擾21.您需要靠藥物應付日常生活嗎?□完全沒有需要□有一點需要□中等程度需要□很需要□極需要22.您需要靠醫療的幫助應付日常生活嗎?□完全沒有需要□有一點需要□中等程度需要□很需要□極需要23.您需要倚賴藥物或醫療器材維持生活品質嗎?□完全沒有需要□有一點需要□中等程度需要□很需要□極需要24. 您覺得生活孤單嗎?□完全不孤單□有一點孤單□中等程度孤單□很孤單□極孤單25. 您的性需求有得到滿足?□完全沒有滿足□有一點滿足□中等程度滿足□很滿足□極滿足26. 您性生活上的問題會對您造成困擾嗎?□完全沒有困擾□有一點困擾□中等程度困擾□很困擾□極困擾27. 在日常生活中，您感到安全嗎?□完全不安全□有一點安全□中等程度安全□很安全□極安全28. 您覺得自己生活在一個安全及有保障的環境中嗎?□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有29. 您擔心自己的安全及保障嗎?□完全不擔心□有一點擔心□中等程度擔心□很擔心□極擔心30.您住的地方舒適嗎?□完全不舒適□有一點舒適□中等程度舒適□很舒適□極舒適31. 您喜愛自己住的地方嗎?□完全不喜愛□有一點喜愛□中等程度喜愛□很喜愛□極喜愛32. 您有財務上的困難嗎?□完全沒有困難□有一點困難□中等程度困難□很困難□極困難33. 您擔心錢的問題嗎?□完全不擔心□有一點擔心□中等程度擔心□很擔心□極擔心34. 您容易得到好的醫療照顧嗎?□完全不容易□有一點容易□中等程度容易□很容易□極容易35. 您享受您的空閒時間嗎?□完全不享受□有一點享受□中等程度享受□很享受□極享受36. 您所處的環境健康嗎? (如污染、噪音、氣候、景觀。
)□完全不健康□有一點健康□中等程度健康□很健康□極健康37. 您在意自己居住地區的噪音嗎?□完全不在意□有一點在意□中等程度在意□很在意□極在意38.您有交通方面的困難嗎?□完全沒有困難□有一點困難□中等程度困難□很困難□極困難39. 交通的困難對您的生活造成多少限制?□完全沒有限制□有一點限制□中等程度限制□很限制□極限制40. 您每天的生活有足夠的精力嗎?□完全不足夠□少許足夠□中等程度足夠□很足夠□完全足夠41. 您能接受自己的外表嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠42. 您能從事日常活動嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠43. 您倚賴藥物嗎?□完全不倚賴□少許倚賴□中等程度倚賴□很倚賴□完全倚賴44. 您能從他人得到您所需要的支持嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠45. 當您有需要時，您能夠依靠朋友嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠46. 您住家的品質符合您的需要嗎?□完全不符合□少許符合□中等程度符合□很符合□完全符合47. 您有足夠的金錢應付所需嗎?□完全不足夠□少許足夠□中等程度足夠□很足夠□完全足夠48. 您能方便得到每日生活所需的資訊嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠49. 您有機會得到所需要的資訊嗎?□完全沒有機會□少許機會□中等程度機會□很有機會□完全有機會50. 您有機會從事休閒活動嗎?□完全沒有機會□少許機會□中等程度機會□很有機會□完全有機會51. 您能夠自我放鬆及享受嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠52. 您能得到足夠的交通服務嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠53. 整體來說，您滿意自己的生活品質嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意54. 整體來說，您滿意自己的生活嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意55. 整體來說，您滿意自己的健康嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意56. 您滿意自己的活力嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意57. 您滿意自己的睡眠狀況嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意58.您滿意自己學習新資訊的能力嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意59. 您滿意自己做決定的能力嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意60. 您對自己滿意嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意61. 您滿意自己的能力嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意62. 您滿意自己的外表嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意63. 您滿意自己從事日常活動的能力嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意64.您滿意自己的人際關係嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意65. 您滿意自己的性生活嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意66. 您滿意家人給您的支持嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意67. 您滿意朋友給您的支持嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意68. 您滿意自己提供或支持他人的能力嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意69. 您滿意自己的人身安全及保障嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意70.您滿意自己住所的狀況嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意71. 您滿意自己的財務狀況嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意72. 您滿意醫療保健服務的方便程度嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意73. 您滿意社會照顧服務嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意74. 您滿意自己獲得新技能的機會嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意75.您滿意自己得到新資訊的機會嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意76. 您滿意對於自己運用空閒時間的方式嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意77. 您滿意周遭的環境嗎？（如污染，氣候，噪音，景觀。
）□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意78. 您滿意自己居住地區的氣候嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意79. 您滿意所使用的交通運輸方式嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意80. 您與家人的關係愉快嗎？□極不愉快□不愉快□中等程度愉快□愉快□極愉快81. 整體來說，您如何評價您的生活品質？□極不好□不好□中等程度好□好□極好82. 您如何評價您的性生活？□極不好□不好□中等程度好□好□極好83. 您睡得好嗎？□極不好□不好□中等程度好□好□極好84. 您如何評價您的記憶力？□極不好□不好□中等程度好□好□極好85.您如何評價您所得到的社會服務品質？□極不好□不好□中等程度好□好□極好86. 您身體常疼痛嗎？□從來沒有□不常有□一半有一半沒有□很常有□一直都有87. 一般來說，您常感到滿足嗎？□從來沒有□不常有□一半有一半沒有□很常有□一直都有88.您常有負面的感受嗎？（如傷心、緊張、焦慮、憂鬱等）□從來沒有□不常有□一半有一半沒有□很常有□一直都有89.您能夠工作嗎？□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠90.您覺得能夠執行自己的職務嗎？□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠91.您滿意自己的工作能力嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意92.您覺得自己的工作能力好嗎？□極不好□不好□中等程度好□好□極好93.您四處行動的能力好嗎？□完全不好□有一點好□中等程度好□很好□極好94. 行動困難會造成您的困擾嗎？□完全沒有困擾□有一點困擾□中等程度困擾□很困擾□極困擾95. 行動困難對您的生活方式有影響嗎？□完全沒有影響□有一點影響□中等程度影響□很有影響□極有影響96.您滿意自己四處行動的能力嗎？□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意97.您的個人信念有帶給您生命的意義嗎？（個人信念包括宗教信仰、人生觀、中國傳統思想等）□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有98. 您覺得自己的生命有意義嗎？□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有99. 您的個人信念有帶給您面對困難的力量嗎？□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有100. 您的個人信念能幫助您面對人生的困難嗎？□完全沒有幫助□有一點幫助□中等程度幫助□很有幫助□極有幫助101. 您與親友的關係愉快嗎?□完全不愉快□有一點愉快□中等程度愉快□很愉快□極愉快102. 您能獲得另一半(如配偶、同居人、男女朋友)的支持嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠103. 您滿意自己的命運嗎?□極不滿意□不滿意□中等程度滿意□滿意□極滿意104. 您覺得自己好命或有福氣嗎?□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有105. 您覺得自己有面子或被尊重嗎?□完全沒有□有一點有□中等程度有□很有□極有106. 您覺得別人是否常常給您面子或尊重您?□從來沒有□不常有□一半有一半沒有□很常有□一直都有107. 您覺得別人喜歡您嗎?□完全不喜歡□有一點喜歡□中等程度喜歡□很喜歡□極喜歡108. 您覺得別人接受您嗎?□完全不接受□有一點接受□中等程度接受□很接受□極接受109. 您容易吃到自己想吃的食物嗎?□完全不容易□有一點容易□中等程度容易□很容易□極容易110. 您能夠享受所吃到的食物嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠111. 您想吃的食物通常都能吃到嗎?□從來沒有□不常有□一半有一半沒有□很常有□一直都有112. 您能夠吃到任何食物嗎?□完全不能夠□少許能夠□中等程度能夠□很能夠□完全能夠第二部份綜合自我評估請依您最近兩個星期的情況，回答下列題目；「0」端代表生活品質最差的狀態，「100」端代表生活品質最佳的狀態，根據此觀點，請在下列的長條圖中，以箭頭及數字的方式，標出您的情況，謝謝。
