职业卫生技术服务机构资质申请表

闽职技申字（）第号福建省职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位（公章）：----------------------法定代表人：-----------------------主管部门名称：-------------------------填表日期：-----------------------福建省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生厅卫生监督所。

2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

4、“申请职业卫生技术服务项目和等级”一栏按职业卫生技术服务机构项目和等级分别填写。

5、本《申请书》中所选“□”的内打“√”。

6、本《申请书》中“CNAL”是“中国实验室国家认可委员会”的英文缩写。

7、本申请表一式三份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。

此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。

福建省职业卫生技术服务机构资质申请表所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）申请审定的检测与评价项目表第页共页注：（1）将申请审定的项目按GBZ1-2002《工业企业设计卫生标准》和GBZ2-2002《工作场所有害因素职业接触限值》中的序号顺序填表；（2）申请审定的项目所采用的检测方法，一般为国家、行业、地方标准中所规定的；使用其他标准或方法的，应注明发布国家或单位名称。

职业卫生技术服务专业人员一览表*技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。

检测项目与配备的仪器设备一览表注：在检测项目较多时，可选其中1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/典型项目相同者不再重复填写。

江苏省职业卫生技术服务机构资质申报资料须知一、申请江苏省职业卫生技术服务机构资质单位应向省级卫生行政部门提交下列申报资料：（一）、江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表；（二）、申请单位法人资格证明材料（复印件）；（三）、申请单位简介；（四）、计量认证证书；（五）、现有相关专业人员名单及简介；（六）、现有相关仪器设备清单；（七）、现行职业卫生技术服务质量管理体系文件；（八）、相关实验室资料；（九）、曾经完成的业务工作总结报告；（十）、已取得的《江苏省职业卫生技术服务资质证书》；初次申请不需提供以上第（十）项资料；增加项目不需提供以上（二）、（三）项资料；申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。

资料一式二份，复印件由申请单位存档，原件送至省级卫生行政部门审批。

二、申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。

表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。

三、申报资料（包括复印件）请逐页加盖申请单位公章。

四、具体资料要求详述如下：（一）职业卫生技术服务机构申报资料目录（参考格式见附件一）（二）江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表本申请表内容请打印，格式完整，内容准确，不得涂改；凡文字后有□者，请选择与申请资料内容相符的方框中打√。

签字为手签体。

签章、签字处的日期不要遗漏。

1、单位名称：应为申请职业卫生技术服务机构资质单位，与法人资格证明材料一致，不得简写。

2、地址：与法人资格证明材料一致，不得简写。

3、单位性质：一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。

4、申请类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。

5、法定代表人：为申请单位法定代表人，应与法人资格证明材料一致。

6、联系人：为负责资料准备申报人。

7、已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）：填写已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）。

XX市职业卫生技术服务机构资质变更申请表申请单位：XX市XX公司（公章）填表日期：2012 年12 月19 日XX市卫生和计划生育委员会制填写说明一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。

二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

五、呈报申请表时，须提交下列材料：1.《山东省职业卫生技术服务资质证书》原件；2.单位名称、门牌号变更：需提供当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件。

3.法定代表人变更：3.1需提供单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定的原件及复印件；3.2变更后的《医疗机构执业许可证》复印件（职业健康检查机构、职业病诊断机构）。

4、地址变更、服务项目变更：按初次申请提交相应资质的材料，并补充下列资料：（1）职业卫生技术服务报告书2份；（2）近期开展相关工作总结。

六、申报材料要求：（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。

（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。

（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

经办人（委托代理人）证明委托人：XX市XX公司经办人（被委托人）：XX联系电话（手机）：13XXXXXXXXX（委托）办理事项：《职业病危害因素检测与评价机构资质》变更法定代表人年月日。

附件1：职业卫生技术服务机构业务范围划分表2012年版第一类：烟煤和无烟煤的开采洗选褐煤的开采洗选其他煤炭采选地矿类专业天然原油和天然气开采其他石油和天然气开采石油工程类专业铁矿、锰矿、铬矿及其他黑色金属矿采选业常用有色金属、贵金属、稀有稀土金属矿采选业土砂石、化学矿、采盐、石棉及其他非金属矿采选业、石英砂开采及加工其他采矿业房屋工程建筑业土木工程建筑业地矿类专业土建类专业黑色金属冶炼及压延加工业有色金属冶炼及压延加工业金属制品业非金属矿物制品业,包括水泥、石灰和石膏的制造,水泥及石膏制品制造,砖瓦、石材及其他建筑材料制造,玻璃及玻璃制品制造,陶瓷制品制造,耐火材料制品制造,石墨及其他非金属矿物制品制造其他冶金、建材相关业务材料类专业石油加工、炼焦化学原料及化学制品制造业,包括基础化学原料、肥料、农药、涂料、油墨、颜料及类似产品、合成材料、专用化学产品含烟花爆竹、民用爆破器材日用化学产品等生产加工与制造医药制造业化学纤维制造业橡胶制品业塑料制品业废弃资源和废旧材料回收加工业其他化工、石化及医药相关业务化工与制药类专业农副食品加工业、食品制造业、饮料制造业烟草制品业纺织业,纺织服装、鞋、帽制造业,皮革、轻工纺织食品类专业毛皮、羽毛绒及其制品业木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业家具制造业造纸及纸制品业印刷业文教体育用品制造业、玩具制造工艺美术品制造、日用杂品制造、煤制品制造其他相关业务通用设备制造业,包括锅炉及原动机制造,金属加工机械制造,起重运输设备制造,泵、阀门、压缩机及类似机械制造,轴承、齿轮、传动和驱动部件的制造,烘炉、熔炉及电炉制造,风机、衡器、包装设备等通用设备制造,通用零部件制造及机械修理,金属铸、锻加工专用设备制造业,包括矿山、冶金、建筑专用设备制造,化工、木材、非金属加工专用设备制造,食品、饮料、烟草及饲料生产专用设备制造,印刷、制药、日化生产专用设备制造,纺织、服装和皮革工业专用设备制造,电子和电工机械专用设备制造,农、林、牧、渔专用机械制造,医疗仪器设备及器械制造,环保、社会公共安全及其他专用设备制造交通运输设备制造业,包括铁路运输设备制造,汽车制造,摩托车制造,自行车制造,船舶及浮动装置制造,航空航天器制造,交通器材及其他交通运输设备制造电气机械及器材制造业,包括电机制造,输配电及控制设备制造,电线、电缆、光缆及电工器材制造,电池制造,家用电力器具制造,非电力家用器具制造,照明器具制造,其他电气机械及器材制造通信设备、计算机及其他电子设备制造业,包括通信设备制造,雷达及配套设备制造,广播电视设备制造,电子计算机制造,电子器件制造,电子元件制造,家用视听设备制造及其他电子设备制造仪器仪表及文化、办公用机械制造业,包括通用仪器仪表制造,专用仪器仪表制造,钟表与计时仪器制造,光学仪器及眼镜制造,文化、办公用机械制造,其他仪器仪表的制造及修理其他相关业务机械类专业电气信息类专业电力、热力的生产和供应业燃气生产和供应业水的生产和供应业含污水处理及其再生利用其他相关业务能源动力类专业科研、农、林、牧、渔业建筑安装业交通运输、仓储和邮政业含管道运输、港土建类、水利类、环境与安全口码头信息传输、计算机服务和软件业科学研究、技术服务业水利、环境和公共设施管理业含垃圾处理居民服务、修理和其他服务业第二类：核电站大型辐照装置中、高能加速器大于等于50MeV核工程与核技术核物理放射医学铀矿开采铀矿水冶铀的浓缩和转化燃料制造反应堆运行燃料后处理核燃料循环研究其他核工程与核技术核物理放射医学工业辐照大型辐照装置除外工业探伤发光涂料工业放射性同位素生产测井加速器运行大于等于50MeV的中、高能加速器除外人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统其它核物理放射医学其他类：可根据实际工作需要,双方协商确定,开展职业卫生技术服务活动;说明：1.职业卫生技术服务机构资质证书业务范围按本表对照和认定;2.甲级机构申请第一类的,至少应申请3项业务范围；申请第二类的,应申请全部3项业务范围;3.乙级机构申请第一类不含煤炭采选业的,至少应申请2项业务范围,申请第二类的,只能申请核技术工业应用一项业务范围;乙级机构申请业务范围为第一类中煤炭采选业的,应当报所在地煤矿安全监察分局初审合格后,报省级煤矿安全监察局进行资质认可;4.丙级机构只可申请第一类不含煤炭采选业、石油和天然气开采业中的业务范围,且不得多于2项;5.本表所列专业参考教育部1998至2004年公布的全国普通高等学校工科类本科专业目录一级学科名称进行编制;工程技术人员的专业能力可通过普通高等学校学历证书、中级以上专业技术职称或学术专着、科研论文、科技发明、科技进步奖等从业经历证明材料认定;附件2：职业病危害因素检测项目甲、乙、丙级说明：★为重点检测项目；☆为一般检测项目;附件3：实验室检验及现场检测设备目录甲级附件4:实验室检验及现场检测设备目录乙级说明：“/”为不作要求;附件5：实验室检验及现场检测设备目录丙级说明：“/”为不作要求;放射卫生防护检测仪器设备目录甲级说明：带号者允许与其他单位共享;放射卫生防护检测项目甲级放射卫生防护检测仪器设备目录乙级说明：带号者允许与其他单位共享;放射卫生防护检测项目乙级说明：★为重点检测项目；☆为一般检测项目;职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位：公章法定代表人：填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门;2．文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印中文使用宋体小4号字,英文使用12号字;3．单位名称、注册地址等项目要填写全称,勿用简称;4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资;5．“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”;6．呈报申请表时,须提交下列材料：1申请单位简介；2法人资格证明或者名称预先核准通知书；3注册资金和固定资产的验资证明；4工作场所产权证明或者租赁合同；5机构资质证明材料；6职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；7专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；8拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；9在申请职业卫生技术服务业务范围内,能够证明具有相应业务能力的文件、资料；10近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告；11法律、法规规定的其他文件、资料;7．本申请表一式二份;职业卫生技术服务机构承诺声明本机构自愿申请职业卫生技术服务机构资质,并做如下承诺：一、认真遵守国家相关法律、法规、规章及我省对安全生产检测检验工作的有关管理规定,依法从事职业危害检测活动;二、本机构及所有从业人员均符合国家有关规定,并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的法律责任;三、本机构按照职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备,达到了职业危害检测资质申报条件,愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查;四、本机构如能获准资质,将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业危害检测活动,遵守执业准则和职业道德,自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理,并对作出的职业危害检测结果承担法律责任;法定代表人：签名机构盖章年月日申请材料基本要求申请材料应当符合以下基本要求：1.申请单位简介内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况人员总数、职称情况、学历情况、工作场所概况办公面积、实验室面积、档案室面积等、主要业务内容等;2.法人资格证明材料复印件申请单位应当提交“企业法人营业执照或事业单位法人证书”、“组织机构代码证”、“税务登记证”,或者名称预先核准通知书的复印件;3．注册资金和固定资产的验资证明复印件申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明;4．工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件;5．机构资质证明材料申请单位应当提交已获得的职业卫生技术服务机构资质证书正、副本复印件;6．职业卫生技术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量管理手册、程序文件、作业指导书的封面和目录;7．专业技术人员材料1专职技术人员汇总表,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等,见下表：注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间;2技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；3专业技术人员的培训合格证书复印件;4专职技术人员需要填写下表：专职技术人员简历表注：1.专职技术人员应全部填写；2.学习简历从大学开始包括大学毕业后的后续教育,并注明所学主要专业课程；3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；4.学历及工作简历内容较多时可自行附表;8．拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级在职业卫生技术服务机构资质申请表中相应栏目中填写;9．证明具有相应业务能力的文件、资料指有关实验室资质和业务能力的证明文件：1甲级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；2计量认证证书及证书附表复印件；3近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；4相关仪器设备清单,仪器设备信息见下表：5工作场所平面布局图,包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明;10．职业卫生技术服务总结报告包括以下内容：1近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况,存在的问题；2职业卫生技术服务质量管理体系运行情况包括内审、管理评审、质量控制等；3近年建设项目职业病危害评价项目清单；4近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单;11.凡要求提交材料为复印件的,均应当在复印件上写明“与原件一致”,并加盖单位公章；资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制,并按照先后顺序装订成册,刻录成电子光盘,一并提交;编号: 职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表申请单位：公章法定代表人：填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的机构填写后报安全生产监督管理部门;2．文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印中文使用宋体小4号字,英文使用12号字;3．单位名称、注册地址等项目要填写全称,勿用简称;4．“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资;5．呈报申请表时,须提交下列材料：1职业卫生技术服务机构资质证书正副本影印件；2专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明；3在申请职业卫生技术服务业务范围内,能够证明具有相应业务能力的文件、资料；4申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告;6．本申请表一式二份;附件13：编号: 职业卫生技术服务机构资质变更申请表申请单位：公章法定代表人：填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1．文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印;2．单位名称、注册地址等项目要填写全称,勿用简称;3．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等;4．呈报申请表时,须同时提交下列材料：1职业卫生技术服务机构资质证书原件；2当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；3单位主管上级部门出具的证明文件复印件;5．本申请表一式二份;附件14：编号: 职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请单位：公章法定代表人：填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1．本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报安全生产监督管理部门;2．文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印;3．单位名称、注册地址等项目要填写全称,勿用简称;4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等;5．呈报申请表时,须同时提交下列材料：1职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件；2申请单位简介；3法人资格证明材料复印件；4现行职业卫生技术服务质量管理文件；5专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；6证明具有相应业务能力的文件、资料；7职业卫生技术服务总结报告;6．本申请表一式二份;附件15:职业卫生技术服务机构跨区服务备案表备案登记号：冀职备职业卫生技术服务机构备案登记应提供的材料1.职业卫生技术服务机构备案登记表一式三份2.职业卫生技术服务机构诚信承诺声明3.企业法人营业执照正、副本影印件、法人代表身份证及培训资格证书影印件、职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件、计量认证资质证书正、副本影印件4.专业技术人员包括评价、检测情况汇总表5.专业技术人员职业资格证书与人员汇总表对应影印件6.近两年来职业卫生技术服务业绩汇总表上述2—6项材料按顺序装订成册,一式两份;所有复印件均需加盖单位公章,所有签字处均需本人签字;职业卫生技术服务机构诚信承诺声明一、本机构及所有从业人员均符合国家有关规定,并对所提交材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的全部法律责任;二、本机构严格执行职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法和河北省职业卫生技术服务机构管理办法,独立开展职业卫生技术服务工作,不出借资质,不恶性竞争,不出虚假报告,不进行商业贿赂;三、本机构将严格遵守行政许可法、行政处罚法和安全生产法、职业病防治法等有关法律法规和国家安全监管总局及河北省安全监管局的有关规定,自觉遵守执业准则和职业道德,依法依规开展职业卫生技术服务活动,自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理;法定代表人：签名机构盖章年月日。

《卫生技术服务机构资质申请材料》一、机构基本信息1.机构名称2.机构性质（公办、民办）5.机构负责人相关资质证书复印件6.机构营业执照复印件7.机构章程或组织机构设置及职责8.机构人员名单及工作简历9.机构提供的卫生技术服务项目及具体内容二、机构资质审查材料1.机构设立申请书2.《卫生技术服务机构资质认定申请表》3.经营场所的租赁合同或产权证明4.相关技术人员的专业职称证书复印件5.相关技术人员的健康证明6.《卫生技术服务机构评估报告》7.机构相关财务资料及财务审计报告8.其他相关法律文件及证明材料三、机构质量控制体系建设1.机构质量管理体系建设方案2.机构质量管理手册3.机构内部审计计划及实施情况4.机构技术标准及操作规范5.机构质量控制记录及相关证明文件四、机构服务质量管理与监督1.机构服务质量管理制度2.机构服务投诉处理制度3.机构服务质量监督检查记录4.机构客户满意度调查报告及改进措施5.机构参与的相关行业协会或组织机构情况五、机构安全管理体系建设1.机构安全管理规章制度2.机构安全生产操作规程3.机构安全检查记录及整改情况4.机构应急预案及演练情况5.机构安全生产责任制度及相关培训记录六、相关资质证明1.机构相关行业资质证书复印件2.机构相关技术认证证书复印件3.机构相关产品注册证明4.机构涉及的特种设备使用许可证5.机构相关知识产权证书复印件七、其他补充材料1.其他相关证明文件及资料2.机构参与过的相关科研项目或服务项目情况3.机构的社会责任履行情况4.机构的发展规划及发展方向。

表1职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：河南省卫生健康委制填写说明1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报卫生健康管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。

5．“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”。

6．呈报申请表时，须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明或者名称预先核准通知书；（3）固定资产的验资证明；（4）工作场所产权证明或者租赁合同；（5）机构资质证明材料；（6）职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；（7）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其学历证书、技术职称证书、工作经历证明；（8）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；（9）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；（10）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。

7．本申请表一式二份。

表2编号:职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：河南省卫生健康委制填写说明1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的机构填写后报卫生健康管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

5．呈报申请表时，须提交下列材料：（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件；（2）专职技术人员名单及其职称证书、学历证书、工作经历证明；（3）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；（4）申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。

职业卫生技术服务机构资质申请表
申请机构（加盖公章）:
法定代表人：
填表日期：
广西壮族自治区卫生厅
填写说明
1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。

4、本《申请表》亦适用增项的申请。

申请机构基本情况一览表
申请开展建设项目职业病危害评价(职业卫生)的项目
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
申请开展建设项目职业病危害评价(放射防护)的项目
第页共页
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
申请开展职业病危害因素检测与评价的项目
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
申请开展放射卫生防护检测与评价的项目
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
职业卫生技术服务机构资质申请表
（示范文本）
申请机构（公章）:绿城疾病控制中心
法定代表人：艾卫
填表日期：二00七年六月六日
广西壮族自治区卫生厅
填写说明
1
空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

2
3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。

4、本《申请表》亦适用增项的申请。

申请机构基本情况一览表
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查。

浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： _玉川县疾病预防控制中心门诊部___ 法定代表人：___吴好______________________填表日期：_2005年_9月__2日浙江省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。

（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。

（复印件）附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。

职业卫生技术服务机构资质申请表
（□新申请口延续）
申请单位：（盖章）
填表日期:
申请单位承诺声明
1 .本单位自愿申请职业卫生技术服务资质，并做如下承诺：
2 .本单位同意遵守国家相关法律、法规的规定，依法从事职业卫生技术服务活动。

3 .本单位保证申请书所填信息与提交的申报材料真实、准确，并承担由此产生的法律责任。

4 .本单位按照《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业卫生技术服务机构资质申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条件的审查。

5 .本单位如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受监督管理，并对作出的职业卫生技术服务结果承担法律责任。

申请单位法定代表人（签名）：
日期：
申请单位（盖章）
职业卫生专职技术人员一览表
专职技术人员构成对照表（第一类）
专职技术人员构成对照表（第二类）
申请业务范围与职业卫生专职技术人员对照表
职业卫生仪器设备清单
职业病危害因素检测项目
放射卫生防护检测项目
技术负责人/质量控制负责人简历表。