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妇产科诊疗指南和规范妇产科第一节急性盆腔炎第二节慢性盆腔炎第三节功能失调性子宫出血第四节流产第五节霉菌性阴道炎第六节早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。
2．血沉。
3．宫腔物培养、药物敏感试验。
4．血培养、药物敏感试验。
【鉴别诊断】1. 急性阑尾炎。
2. 异位妊娠。
3．卵巢囊肿蒂扭转。
【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。
此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。
【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。
补充营养水分，纠正水电解质紊乱。
高热时用物理降温。
避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。
以广谱抗生素为宜。
也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。
如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
急性盆腔炎（非手术）临床路径一、急性盆腔炎（非手术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性盆腔炎（ICD-10：N73.002）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.三项必备条件：下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。
2.附加诊断：发热(＞或=38.5°C)；阴道或子宫颈有脓性分泌物；阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞；盆腔器官压痛；血沉增快；C -反应蛋白升高；特异性病原体, 如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。
3.最特异的诊断标准：子宫内膜活检发现子宫内膜炎的组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像显示输卵管壁增厚、管腔积液、并发或不并发盆腔积液或输卵管卵巢脓肿。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
患者外科急症表现, 例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者；患者为孕妇；经门诊口服抗生素治疗无效的患者；不能遵循或不能耐受门诊口服抗生素治疗的患者；病情严重, 恶心、呕吐或高热；盆腔脓肿一般情况差，病情重，诊断不清均应住院治疗。
1.一般治疗：卧床休息，半卧位，高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。
2.控制感染：根据经验选择抗感染药物，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体。
治疗2-3日后，如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。
3.对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。
（四）标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：N73.002急性盆腔炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图；（5）子宫双附件超声。
急性盆腔炎基本诊疗路径一、急性盆腔炎基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为盆腔炎（ICD-N73.001）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）1.症状和体征（1）常有下腹疼痛、阴道分泌物增多、发热；（2）发热前可先有寒战，头痛，体温可高达39～40℃；（3）下腹痛为双侧或病变侧痛，可伴有月经量增多及经期延长，也可有阴道不规则出血；（4）由于炎症刺激，可有膀胱及直肠刺激症状如尿频、尿急、腹胀、腹泻等；（5）妇科检查见阴道充血，宫颈充血，阴道分泌物增多，有时带异味，宫颈举痛，双侧附件增厚或附件触及包块，压痛明显。
2.辅助检查（1）C反应蛋白升高；（2）血沉增快（＞20mm/h）；（3）白细总数升高，中性粒细胞比例增加；（4）阴道分泌物培养或涂片检查多可找到致病菌；（5）B超检查发现盆腔炎性包块。
（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性盆腔炎。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在急性盆腔炎治疗期间不需要特殊处理也不影响急性宫颈炎的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）治疗原则1.支持治疗：半卧位，物理降温，高热量、高蛋白饮食。
2.药物治疗：可选用头孢类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类。
3.手术治疗：（1）手术适应症：盆腔炎或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，中毒症状加重，包块增大，脓肿持续存在；脓肿破裂；有反复急性发作史而非手术治疗效果不佳者，建议转上级医院手术治疗。
（2）手术方式：经腹手术或腹腔镜手术，现在多采用腹腔镜手术。
原则上切除病灶，年轻的患者保留卵巢。
4.物理治疗：适用于慢性炎症，可促进盆腔组织局部血液循环，以利于炎症的吸收与消退。
5.中药治疗:活血化瘀，清热解毒。
（五）治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。
第三节盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病(PID)是指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。
炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。
盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。
盆腔炎性疾病未能彻底治愈可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作。
以往将PID分为急性和慢性两类。
慢性盆腔炎大致相当于盆腔炎性疾病后遗症。
中医古籍无盆腔炎性疾病之名。
根据其临床表现，可散见于“热入血室”、“带下病”、“月经不调”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“产后发热”等病症中。
一、急性盆腔炎【病因病机】本病多因经期、产后、流产后及宫腔内手术后，摄身不慎，湿热毒邪乘虚内侵，客于冲任胞宫，与气血相搏结，邪正交争所致。
常见病因病机分型有热毒壅盛、湿热瘀结。
（一）热毒壅盛经期、产后、流产后或手术损伤，体弱胞虚，房室不洁，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛。
（二）湿热瘀结经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结胞宫、胞脉，滞于少腹，则腹痛带下，缠绵难愈。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.病史分娩、流产、经期及宫腔内手术等期间有感染史。
2.症状常见症状为下腹痛、发热、带下增多。
严重者可有寒战、高热、头痛。
若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻；若有脓肿形成，可出现排尿困难、尿频，或腹泻、里急后重和排便困难。
3．检查（1）妇科检查下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；阴道充血，大量脓性分泌物，穹窿触痛明显，饱满；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出，举痛明显；宫体略大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，可触及包块，压痛明显；脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿饱满且有波动感。
（2）辅助检查①实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞升高。
血沉加快，＞20mm ／h。
宫颈管分泌物涂片及培养可查见病原体。
②B超检查提示盆腔内有炎性渗出，或有炎性包块。
急性盆腔炎患者的临床护理目的：讨论急性盆腔炎患者的临床护理。
方法：搜集我院门诊及住院处患者20例临床资料，并根据患者的不同情况，实行分类护理。
结果：临床护理取得满意效果。
结论：正确的护理方式，使患者早日康复，重返工作岗位。
标签：盆腔炎；患者；护理盆腔炎（PID）是指女生殖器包括子宫、输卵管、卵巢及其周围的结蒂阻止、盆腔腹膜炎症的总称。
是妇女常见病之一。
在我国由于个人卫生及医疗条件的限制，宫内节育器的广泛应用，或对妇科小手术的无菌操作重视不够，盆腔炎的发病率仍然较高。
治疗办法甚多，但达到痊愈者不多，故在治疗时应依靠病情定方案，并应坚持系统治疗。
1临床资料收集我院2007年1月～2008年1月，妇产科住院患者及门诊就医患者20例，根据本人多年工作实践，现将护理体会汇报如下。
2临床表现2.1分娩及流产后感染为急性盆腔炎最常见的誘因。
因孕期卫生知识缺乏。
产程延长、产时失血过多、产道损伤及胎盘组织残留，以及流产时失血过多、流产不全等，均可使病原体入侵，而造成感染。
2.2手术无论是妇科、产科及计划生育等各种经腹或经阴道手术，均可手术适应症选择不当、术前消毒不严、手术操作中无菌概念不强。
或手术后不注意清洁卫生等，而引起感染。
2.3经期卫生不良行经期子宫颈口微开。
宫腔中有新鲜创面，经血又为病原体良好的培养基，若不注意经期卫生，如使用不洁月经带、经期性交、盆浴等，也可以引起感染。
2.4邻近感染器官直接蔓延如阑尾炎时，可蔓延至右侧输卵管而引起输卵管炎。
由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。
起病时下腹疼痛，伴发热，病情严重者可有高热，寒战，头痛、食欲不振，阴道分泌物增多，常呈脓性，有秽臭：有腹膜炎时，可见恶心呕吐，腹胀腹泻：如有脓肿形成，下腹可有包块或局部刺激症状。
包快位于前方，膀胱受到刺激，则有尿频，尿痛或排尿困难，腹泻或有里急后重感。
3护理3.1一般护理①患者应卧床休息，取半卧位，以利于脓液积聚于子宫直肠陷窝，使炎症局限。
急性盆腔炎的诊断和鉴别引言急性盆腔炎是一种常见的妇科急症，主要由细菌感染引起的盆腔器官炎症。
及时准确地诊断和鉴别急性盆腔炎对于有效治疗和预防并发症至关重要。
1.临床表现急性盆腔炎的临床表现多样，常见症状包括：•下腹疼痛：持续性或间歇性的下腹部疼痛是急性盆腔炎的最常见症状。
•发热：多数患者伴有发热，体温超过38℃。
•白带异常：大部分患者有不同程度的白带增多，质地黏稠且有异味。
•尿频尿急痛：盆腔炎可累及膀胱，导致尿频尿急痛等泌尿系统症状。
2.体格检查2.1 下腹触痛急性盆腔炎患者常有下腹触痛，包括双侧宫旁和附件区。
2.2 子宫增大与压痛盆腔炎可引起子宫增大并伴有压痛。
2.3 附件包块与压痛盆腔炎常引起附件包块形成，患者可触及盆腔内包块，并伴有明显的压痛。
3.辅助检查3.1 实验室检查•血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增多。
•C反应蛋白（CRP）：CRP水平升高提示炎症反应。
•尿常规：可发现白细胞和红细胞增多。
3.2 影像学检查•经阴道超声：可显示子宫和附件的大小、形态、包块等情况。
•腹部B超：可发现盆腔积液、增厚的子宫壁等异常。
4.鉴别诊断急性盆腔炎的鉴别诊断主要包括以下几种情况：4.1 阑尾炎急性阑尾炎与急性盆腔炎的症状相似，但阑尾炎主要表现为右下腹痛，伴有压痛点在阑尾压痛点。
4.2 其他盆腔疾病盆腔肿瘤、盆腔囊肿、子宫内膜异位症等疾病也可引起下腹疼痛和盆腔压痛，需通过影像学检查鉴别。
5.诊断标准急性盆腔炎的诊断主要基于临床表现和辅助检查结果。
根据中华医学会妇产科学分会发布的《急性盆腔炎诊疗指南》（2018），诊断标准如下：•下腹疼痛伴有子宫旁和附件区触痛。
•白细胞计数增高与中性粒细胞增多。
•经阴道超声或腹部B超显示盆腔积液或其他急性炎症改变。
同时，排除其他盆腔疾病的可能性。
6.治疗急性盆腔炎的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。
6.1 药物治疗药物治疗主要采用联合抗生素疗法，包括静脉抗生素和口服抗生素。
急性盆腔炎基本诊疗路径
一、急性盆腔炎基本诊疗路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为盆腔炎（ICD-N73.001）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.症状和体征
（1）常有下腹疼痛、阴道分泌物增多、发热；
（2）发热前可先有寒战，头痛，体温可高达39～40℃；
（3）下腹痛为双侧或病变侧痛，可伴有月经量增多及经期延长，也可有阴道不规则出血；
（4）由于炎症刺激，可有膀胱及直肠刺激症状如尿频、尿急、腹胀、腹泻等；
（5）妇科检查见阴道充血，宫颈充血，阴道分泌物增多，有时带异味，宫颈举痛，双侧附件增厚或附件触及包块，压痛明显。
2.辅助检查
（1）C反应蛋白升高；
（2）血沉增快（＞20mm/h）；
（3）白细总数升高，中性粒细胞比例增加；
（4）阴道分泌物培养或涂片检查多可找到致病菌；
（5）B超检查发现盆腔炎性包块。
（三）进入路径标准
1.第一诊断必须符合急性盆腔炎。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在急性盆腔炎治疗期间不需要特殊处理也不影响急性宫颈炎的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）治疗原则
1.支持治疗：半卧位，物理降温，高热量、高蛋白饮食。
2.药物治疗：可选用头孢类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类。
3.手术治疗：
（1）手术适应症：盆腔炎或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，中毒症状加重，包块增大，脓肿持续存在；脓肿破裂；有反复急性发作史而非手术治疗效果不佳者，建议转上级医院手术治疗。
（2）手术方式：经腹手术或腹腔镜手术，现在多采用腹腔镜手术。
原则上切除病灶，年轻的患者保留卵巢。
4.物理治疗：适用于慢性炎症，可促进盆腔组织局部血液循环，以利于炎症的吸收与消退。
5.中药治疗:活血化瘀，清热解毒。
（五）治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。
1.一般治疗
（1）卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。
（2）给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。
（3）高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。
（4）避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。
（5）重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。
2.抗感染治疗
最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。
因此，往往根据经验选择抗感染药物。
由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。
抗感染治疗2-3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。
如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。
（1）病情较轻、能耐受口服者，可选择：
①左氧氟沙星200mg，每日2次，同时加服甲硝唑400mg，
每日2-3次，连用14天；
②头孢曲松钠1g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为
多西环素100mg口服，每日2次，连用14日；
③可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。
（2）病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。
1)青霉素每日320万-960万U，分3-4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2-3次；
2)林可霉素600mg静注，每8-12小时1次，庆大霉素8万U,肌注或静滴，每8小时1次；
3)环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝唑500mg 静滴，每8小时一次；
4)头孢曲松钠2g静滴，每12小时1次；若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素100mg，每日2次，连用14日；或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日；
5)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。
3.手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。
手术指征为：
（1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。
（2）脓肿持续存在：药物治疗后病情好转，经2-3周炎症控制已使包块局限化。
（3）脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。
手术原则以清除病灶为主。
手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。
手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。
4.中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸。
（六）标准住院日为5～10天
（七）住院期间检查项目
入院后1～3天
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;
（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（没有条件的医院可不做）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）阴道分泌物病原学检查；
（4）B超
2.根据患者病情进行：心电图、胸片
（八）出院标准
1.症状明显缓解。
2.体温正常48～72小时。
（九）变异及原因分析
1.出现并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.病情严重需转上级医院治疗。
二、急性盆腔炎基本诊疗路径双向转诊流程
（一）向上级医院转诊条件
1.经72小时治疗症状未见缓解者转上级医院治疗。
2.需手术治疗无手术条件者转上级医院治疗。
（二）安全转诊方法、步骤
1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。
2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。
3.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处
理等，并上交详细的转诊记录单。
（三）转回基层医疗机构诊治
后续治疗：经上级医院治疗，好转出院的病人，可回社区及乡镇医院继续静脉或口服抗生素治疗治疗。
抗生素一般用至症状缓解，体温正常3天。
辅以中成药妇科千金片治疗。
三、急性盆腔炎基本诊疗路径表单
适用对象：第一诊断为急性盆腔炎（ICD-N73.001）患者。
