病历质量管理规定

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

医疗机构病历管理规定(标准版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定明确了病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，旨在确保病历资料的完整性、真实性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀；电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上，确保数据安全。

3. 保存内容：包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与患者诊疗相关的所有资料。

4. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档和保管工作。

责任人应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单需由责任人签字确认，并报医疗机构档案管理部门备案。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历资料的连续性和完整性。

7. 病历保密：医疗机构及其工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私信息。

违反规定者，将依法承担相应责任。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

各级部门应切实加强病历管理，确保患者权益，提高医疗服务质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

b. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

c. 病历内容应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

d. 病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗效果及转归等内容。

病历质量管理规定病历质量管理规定为了保证医疗质量，以下是病历质量管理规定：一、病历质量监管制度1.医生必须按规定要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生、进修医生和实生必须通过考核后方可书写完整住院病历。

上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

1）一级质控由科室诊疗小组完成。

科主任在每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容。

每月科内通报质控情况。

每月进行至少一次出院病历讨论。

科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

2）二级质控由病案室完成。

病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理和病历结果管理也要加强监管。

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程1.严格执行三级质量控制，确保病历质量。

病历质量管理规定一、总则为了确保医疗服务的质量和安全，提高医疗机构的管理水平，本规定制定。

本规定适用于各级医疗机构的病历质量管理工作。

二、病历的编写1. 病历应当按照统一的格式编写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案等内容。

2. 病历的编写应当准确、全面，并遵循隐私保护原则，保护患者的隐私权。

3. 病历编写人员应当具备相关的医学知识和编写技能，并按照规定的流程和要求进行操作。

4. 病历编写应当及时更新，确保病情的动态记录。

三、病历的归档管理1. 病历应当按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保患者的病历资料完整、有序。

2. 病历归档应当采用防火防潮的措施，保证病历资料的安全保存。

3. 病历归档管理人员应当对病历进行定期检查，及时补充、更新病历资料，并做好备份工作。

4. 病历的借阅应当按照规定程序进行，确保借阅记录真实可查。

四、病历质量评价1. 医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历的质量进行评估。

2. 病历质量评审小组应当由医疗机构的医疗专业人员组成，对病历进行全面评价。

3. 病历质量评价应当涵盖病历的合规性、准确性、完整性、可读性、规范性等方面的指标。

4. 病历质量评价结果应当及时反馈给相关人员，并采取相应的纠正措施。

五、病历质量监控1. 医疗机构应当建立病历质量监控制度，监测和分析病历的质量状况。

2. 病历质量监控应当结合医疗行为评价、医疗质量评估等工作进行，并定期向医务委员会汇报。

3. 病历质量监控应当关注病历的错误率、差错类型、病历完整性等指标，并针对问题进行整改。

六、病历质量的教育培训1. 医疗机构应当加强对医务人员的病历质量教育培训，提高其病历编写和管理的能力。

2. 病历质量的教育培训应当包括病历编写规范、隐私保护、信息安全等内容。

3. 医疗机构可以组织内部或外部专家进行培训，提供相关的培训材料和案例进行学习。

七、病历质量监督检查1. 医疗机构的病历质量应当定期接受上级医疗主管部门的监督检查。

病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。

住院病历质量监控管理规定一、目的和范围住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、护理以及医疗合规性的评估具有至关重要的作用。

为了规范住院病历的撰写、管理和评估，提高住院病历的质量，促进医疗服务的安全性和有效性，特制定本规定。

本规定适用于所有医疗机构的住院病历质控管理工作。

二、基本要求1. 病历书写规范：住院病历的书写应符合以下规范要求：a. 书写清晰、工整，使用黑色或蓝色水性笔书写；严禁使用铅笔或钢笔。

b. 使用规范词汇，不得使用缩写、口语化或方言等非标准表达方式。

c. 按照时间先后顺序记录病情、诊断、治疗和护理等内容，确保逻辑连贯。

d. 增加必要的插图、检查报告、医嘱单等附件，提供全面的诊疗信息。

2. 病历内容要完整：住院病历应包括以下内容：a. 住院患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

b. 主述病情：记录患者主诉，包括症状描述、病程、发病时间等。

c. 体格检查结果：详细记录各系统体格检查的情况。

d. 诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

e. 治疗措施和效果：记录各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等，并记录治疗效果。

f. 护理记录：详细记录患者的护理情况，包括每日生活护理、护理措施等。

g. 出院小结和指导：客观记录患者出院情况，并提供出院指导。

3. 病历保存期限：住院病历应按照相关法律法规规定的时间要求进行保存，一般不少于15年。

三、质量监控措施1. 内部审核：医院应设立专业的医疗质量审核部门，定期对住院病历进行内审，确保病历的合规性和准确性。

2. 外部评估：医院应邀请第三方专业机构对住院病历进行定期外审，以提升病历质量管理水平。

3. 医学会议讨论：定期组织医院内部的医学会议，讨论和解析住院病历中的典型案例，促进经验交流和质量提升。

4. 病历教育培训：医院应加强对医务人员的病历书写培训，提高其撰写和管理病历的能力和素质。

四、质量管理责任1. 医院负责人应高度重视住院病历的质量管理工作，明确相关的责任和要求。

病历质量管理制度第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定;第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历;病历归档以后形成病案;第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理;第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历;电子病历与纸质病历具有同等效力;第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专兼职人员,负责病历和病案管理工作; 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度;医疗机构医务部门负责病历的质量管理;第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料;第七条医疗机构应当建立门急诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码;已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索; 门急诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码;第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和中医电子病历基本规范试行要求书写病历; 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重病危患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料; 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录;第十条门急诊病历原则上由患者负责保管;医疗机构建有门急诊病历档案室或者已建立门急诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门急诊病历可以由医疗机构负责保管; 住院病历由医疗机构负责保管;第十一条门急诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管;第十二条门急诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门急诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门急诊病历归档;第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管;因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管; 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历; 患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专兼职人员统一保存、管理;第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历;第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅;查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还;查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构; 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定继承人或者其代理人;第十八条医疗机构应当指定部门或者专兼职人员负责受理复制病历资料的申请;受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核;一申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;二申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；三申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；四申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书;第十九条医疗机构可以为申请人复制门急诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重病危患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料;第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:一该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；二经办人本人有效身份证明；三经办人本人有效工作证明需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致; 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料;合同或者法律另有规定的除外;第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制;第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专兼职人员通知病案管理部门或专兼职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记;第二十三条医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费;第二十四条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件; 医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件;第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管;第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用; 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存; 第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施;第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存; 第二十九条门急诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年; 第三十条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管; 医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管; 第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释;。

病历质量监控管理规定一、目的病历作为医疗机构管理及医护人员诊疗的重要依据，其质量的准确性和完整性对于医疗效果和医疗安全具有至关重要的作用。

为保障病历质量，规范病历文书的编写和管理，制定本病历质量监控管理规定。

二、适用范围本规定适用于医疗机构所有临床科室的病历质量监控管理工作。

三、病历质量监控内容和要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的纸质或电子表单，印刷字迹清晰、黑白分明，确保可读性。

b. 病历中应包含病案首页、入院记录、查体记录、检查结果、手术记录、病理报告等内容，确保病程记录全面、有序、一览无余。

c. 病历应要求医务人员按照规定要求填写基本信息、病史、体格检查结果、医嘱、处理意见等，并签名确认相关内容。

d. 对于有特殊情况的患者，应注明其诊疗过程、特殊要求等，确保病历真实准确。

2. 病历质量监控a. 医疗机构应设立病历质量监控小组，由质控部门或相关专业人员组成，负责监控病历质量，并定期进行评估。

b. 监控对象包括不同科室的住院病历和门诊病历，每月应随机抽取一定数量的病历进行评估，评估内容包括病历格式规范、完整性、准确性、及时性、签名合规等。

c. 对于监控评估中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并开展培训和教育工作，提升医务人员病历书写水平和专业素养。

3. 病历归档管理a. 病历应按照患者住院期间顺序归档，确保病历资料的完整性和连续性。

b. 归档病历应妥善保存，并设立专门的存档区域，防止病历损坏、遗失或泄露。

c. 病历的查阅和复印需经受过相关培训和授权的人员才能进行，且需留下查阅和复印记录，保障病历的安全性和保密性。

4. 病历挂号和分号a. 每份病历应标有唯一的病历编号，确保病历的唯一性和可查询性。

b. 病历应及时进行挂号，揭示病历的起止时间和就诊科室，方便查找和追溯相关信息。

五、法律责任对于违反本规定的医务人员，医疗机构应根据相关法律法规进行相应的处罚和处理，情节严重者将承担法律责任。