医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告

如何正确书写医学影像诊断报告书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。

而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制订密切相关。

因此,影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。

了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告的原则和具体步骤非常重要, 可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量。

书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容。

一、充分做好书写前的准备工作1.仔细审核影像学检查申请单申请单记载着患者的姓名、性别、年龄等一般资料,以及临床病史、症状体征、实验室检查和其他影像检查结果。

在正式书写影像诊断报告之前,要认真审核这些内容。

若这些项目,尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时,应及时予以补充,因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。

申请单还记载患者的临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等,对此应充分了解不同患者的检查目的各不相同:有些为初诊检查,目的是进行疾病诊断或除外某些疾病;有些是治疗后复诊检查,以观察治疗效果;有些是临床诊断较为明确,行影像学检查的目的是进一步证实诊断, 并确定病变的部位、数目和范围,以利治疗方案的选择;有些为临床诊断不清,需要影像学检查提供帮助;还有些是为了进行健康查体。

由于检查目的不同,选择的成像技术和检查方法、图像上的重点观察内容以及诊断的要点也就有所差异。

二、认真审核影像学图像审核影像学图像包括如下内容:(1)检查技术和检查方法是否合乎要求:临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的,而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。

因此,要针对临床的要求和目的,认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。

若不符合需要,则应及时补充检查:其次,要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致,是否完全。

不一致或不完全者,要及时安排重新检查。

影像科学习记录时间：地点：参加人员：主讲人：主要内容：医学影像诊断原则和正确书写诊断报告一、医学影像诊断原则医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常有举足轻重的地位。

在影像诊断的过程中，为了大到正确诊断这一目的，必须遵循一定的诊断原则。

1、熟悉正常的影像表现。

人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异，在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异，此外在不同成像技术和检查方法中，图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。

作为一名影像诊断医师，不但要熟悉各种成像技术和检查方法的典型正常表现，而且还应学习和掌握诸如上述所谓不典型正常表现，避免将它们误以为异常而导致错误诊断。

2、辨认异常影像表现辨认图像上的异常影像表现是以熟悉正常影像表现为前提条件。

在此基础上，发现受检器官和结构的形态、密度和信号强度是否发生改变。

当发现图像有不正常表现时，应进一步运用所掌握的知识确定是否代表病理改变所引起的异常表现。

为了不遗漏图像上的异常表现，应当有序、全面、系统地进行观察，并养成了、良好的阅片习惯。

3、异常表现的分析归纳在图像上，确定为异常表现时，要进行分析和归纳，明确他们所代表的病理变化和意义。

分析时，应注意下列要点：⑴病变的位置和分布⑵病变的数目⑶病变的形状⑷病变的边缘⑸病变的密度和信号强度⑹临近器官和组织改变⑺器官功能的改变。

4、结合临床资料进行综合诊断依据图像上的异常影像表现，通过评估这些异常表现所反映的病理变化，可以提出初步的影像学诊断，进一步还须结合临床资料进行综合诊断。

临床资料包括，患者的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史及患者的症状、体征和实验室检查结果，所有这些对正确做出影像学诊断均至关重要。

影像学检查的诊断结果基本有以下三种情况：①肯定性诊断②否定性诊断③可能性诊断二、正确书写影像诊断报告书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的注意任务，它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。

而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。

医学影像学诊断报告的书写要求和格式
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范；
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。

（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。

2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。

3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。

4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。

如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。

亦应描述有鉴别意义的阴性所见。

所有的描述应尽量使用医学用语。

5、影像是本报告的结论：
①正常或未见异常。

②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。

③提出进一步检查的建议。

④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。

6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。

②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。

③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。

医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。

诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。

医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。

规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。

2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。

已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。

如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。

统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。

放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。

“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。

检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。

CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。

凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的.为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法.发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法, 并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项.1、一股资料，往往是表格式的.逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

、3、医学影像学表现.如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等.4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料:各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院.如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号.这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。

影像科学习记录时间：地点：参加人员：主讲人：主要内容：医学影像诊断原则和正确书写诊断报告一、医学影像诊断原则医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常有举足轻重的地位。

在影像诊断的过程中，为了大到正确诊断这一目的，必须遵循一定的诊断原则。

1、熟悉正常的影像表现。

人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异，在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异，此外在不同成像技术和检查方法中，图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。

作为一名影像诊断医师，不但要熟悉各种成像技术和检查方法的典型正常表现，而且还应学习和掌握诸如上述所谓不典型正常表现，避免将它们误以为异常而导致错误诊断。

2、辨认异常影像表现辨认图像上的异常影像表现是以熟悉正常影像表现为前提条件。

在此基础上，发现受检器官和结构的形态、密度和信号强度是否发生改变。

当发现图像有不正常表现时，应进一步运用所掌握的知识确定是否代表病理改变所引起的异常表现。

为了不遗漏图像上的异常表现，应当有序、全面、系统地进行观察，并养成了、良好的阅片习惯。

3、异常表现的分析归纳在图像上，确定为异常表现时，要进行分析和归纳，明确他们所代表的病理变化和意义。

分析时，应注意下列要点：⑴病变的位置和分布⑵病变的数目⑶病变的形状⑷病变的边缘⑸病变的密度和信号强度⑹临近器官和组织改变⑺器官功能的改变。

4、结合临床资料进行综合诊断依据图像上的异常影像表现，通过评估这些异常表现所反映的病理变化，可以提出初步的影像学诊断，进一步还须结合临床资料进行综合诊断。

临床资料包括，患者的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史及患者的症状、体征和实验室检查结果，所有这些对正确做出影像学诊断均至关重要。

影像学检查的诊断结果基本有以下三种情况：①肯定性诊断②否定性诊断③可能性诊断二、正确书写影像诊断报告书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的注意任务，它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。

而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。

医学影像与诊断结果撰写制度第一章总则第一条为了规范医院医学影像与诊断结果的撰写工作，提高医学影像与诊断结果的准确性和可读性，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。

第二条本制度适用于医院全部从事医学影像与诊断结果撰写工作的医务人员。

第三条医学影像与诊断结果是诊疗过程中紧要的构成部分，医务人员在撰写医学影像与诊断结果时应遵从科学性、准确性、规范性和保密性的原则。

第四条医学影像与诊断结果撰写的工作应由具有相应资质的医师完成，对于由助理医师或其他医务人员完成的，必需由主治医师或副主任医师批阅并签名确认。

第二章影像与报告撰写要求第五条医学影像与诊断结果的撰写应准确和全面地记录患者的影像检查结果、诊断结论、治疗建议等内容。

第六条影像与报告撰写时，应采用标准化的格式，包含但不限于：患者基本信息、影像检查前准备、影像检查方法、影像结果描述、影像诊断结论、医师签名等。

第七条影像结果描述应依据相关标准和规范，明确、准确地描述影像检查所见，包含但不限于影像学表现、部位、大小、数量、密度、形态等。

第八条影像诊断结论应依据影像所见，结合临床资料，给出准确、科学的诊断结论，并供应相应的治疗建议。

第九条影像与报告撰写完成后，应及时审核和签名确认，确保报告的准确性和可靠性。

签名确认的人员应为主治医师或副主任医师，对于确实需要由其他医务人员签名的情况，必需事先征得签名确认人员的同意。

第十条影像与报告撰写过程中，应遵守医院的信息安全管理制度，确保患者的隐私和个人信息不被泄露。

第三章质量掌控和连续教育第十一条医院应建立医学影像与诊断结果的质量掌控机制，定期对影像与报告的准确性及时性和完整性进行检查和评估，并将结果反馈给相关医务人员，督促其改进工作。

第十二条医院应加强对医务人员的连续教育，提高其医学影像与诊断结果撰写的专业知识和技能。

定期组织相关培训和学术沟通活动，推动医务人员的进修和学术提升。

第十三条医务人员应乐观参加医院组织的质量掌控和连续教育活动，不绝提高医学影像与诊断结果的撰写水平和质量，以提升医疗服务质量和患者满意度。

医学影像诊断汇报书写标准一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：〔1〕两肾轮廓、位置、形态与大小。

〔2〕全尿路地域有无钙化或结石样阴影。

〔3〕腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

〔4〕脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

〔5〕肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影〔IVP〕。

〔1〕两肾轮廓、位置、形态、大小。

〔2〕使用比照剂名称、剂量、浓度。

〔3〕两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

〔4〕两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

〔5〕膀胱充盈情况。

〔6〕两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影〔RCP〕〔l〕两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

〔2〕使用造影剂的名称、浓度、剂量。

〔3〕两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

〔4〕腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影〔1〕造影剂名称、浓度、剂量。

〔2〕膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

〔3〕假设观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

〔4〕男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

〔5〕有无其它异常发觉。

四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报〔1〕头颅大小与形态。

〔2〕颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

影像诊断报告书写规范制度一、目的X线片资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。

诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。

每一项目应书写的内容如下。

（一）一般资料：一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、病区、病床、门诊号、检查号、检查序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号。

（二）检查名称与检查方法或技术：对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

（三）医学影像学表现：1.临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。

2.临床所疑疾病以外的阳性发现：（1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（2）正常变异的表现；（3）成像伪影；（4）难以定性的或可疑的征象。

3.对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

（四）医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。

不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。

医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。

医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。

诊断结论一般分为四种情况：1.正常或未见异常。

2.病变肯定，性质肯定。

3.病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（1）以某一疾病为主但不典型。

（2）病变表现无特征性。

可有多种可能性，依次说明可能的疾病。