外科补液
一.补液目的
补液疗法是为已存在水电及酸碱平衡紊乱的患者提供维持生理需要的水和电解质，补充已丢失的液体和继续丢失的液体，且在不影响机体水及电解质平衡的前提下导入各种治疗所需的药物。
二.补液的适应症
1.各种原因所导致的缺水
2.电解质及酸碱平衡紊乱
3.各种原因导致的饮食不足进食过少，饮水不足，电解质平衡失调
4.各种原因的中毒食物中毒，药物中毒，农药中毒排泄毒素，增强集体的解毒和抗毒能力
5.休克
6.需要静脉给药：如治疗感染使用的抗生素、扩血管药，升压药物及激素
7.各种大中型手术围手术期
8.胃肠道疾患导致消化吸收障碍肿瘤短肠综合症等
水的代谢
正常人主要从饮食中摄入水分，在物质代谢过程中也能获得一定量的水，成人每天约饮水1000-1500，食物中所含水分约700，体内物质氧化代谢后产生的内生水200-400，总共每天的摄入水量为2000-2500。
机体的排水途径：
1.肾正常人每天随尿液排出的溶质约有600，肾功能正常时尿液浓缩后可含溶质1200，要排出600的溶质就至少需要排尿500.但是长时间尿液的浓缩对肾脏是不利的，因此每天的尿量以维持在10001500为宜。
2.皮肤每天从皮肤蒸发的水分约500。但是体温每升高1℃将丢失的水分约为100，汗液中所含有所含有和都比较低，因此在大量出汗后可能会引起高渗性缺水。
3. 肺：呼出气中带走的水分每天约400。但是对于气管切开的病人，每日自呼吸蒸发比正常约多1000。
4. 肠道：虽然每天有多达8000的消化液进入消化道，但是在正常情况下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，从粪便中排除的水分仅占100左右。因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500左右。在制定病人补液计划时，随即带来了三个问题：补什么液体？补多少量？怎样补法？
（一）补什么液体根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要先补5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给平衡液盐糖各半。如有无法自行纠正的酸中毒应
补碱性溶液等。
（二）补多少病人进院第一个24小时内补液最重要，包括“生理需要量+额外丧失量+既往丢失量”。其中生理需要量和额外丧失量是100%供给。首先要治疗原发病，以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量；然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括生理需要量、额外丧失量和以往的丧失量。
1.生理需要量（100%补充）：当日维持基础代谢所需要的水和电解质，成人一般按照2000计算，其中包括等渗盐水或平衡盐溶液500，5-10%葡萄糖液1500.，排尿正常者每日补10 30。
2.额外损失量（100%补充）：在治疗过程中丢失的体液，消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等；发热、出汗等的丧失；内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔的渗出等，一般补给平衡盐水。呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；由于生理需要量受呼吸、气温及体温的影响，发热病人:体温每升高1℃，丧失低渗体液3～5。。额外丢失量因原来的病理性质而异，每日都可有新变化，故每天应根据其性质按照实际损失量以相仿的溶液补充。胃肠引流液的补充，可以选用等张液或1：1液补充，其中补充胃液时应含比多些，而补充肠液是正好相反，另外注意钾的丢失及时补钾。
3.既往丢失量：指病人已丢失的体液量，①丢失体液量过大时，1天内输不完，可分开在二日内输完，避免补液过快，导致心力衰竭和肺水肿②按照最小丢失量计算后，未能纠正脱水者，可酌情加量，并在输液过程中严密观察病情变化
（三）怎样补补液的原则是先盐后糖（高渗性脱水例外），先晶后胶，
先快后慢，见尿补钾。
1.补液顺序：A.先用等渗盐水或平衡盐溶液扩充血容量，使尿量增加，
以恢复机体的调节能力：B：尿量增多后较轻的酸中毒一般可以自行纠正，但是酸中毒的情况下，离子化的钙增多，故即使病人有低钙血症，也可以不出现手足抽搐，但是一旦酸中毒纠正以后离子化的钙减少，便会产生低钙血症。另外，酸中毒纠正后可引起钾离子转移至细胞内，引起低钾血症，故在此同时注意补钾钙，边治疗边观察；C.先晶体后胶体：细胞内外液体的交换：主要根据渗透压( )调节，正常情况下，细胞内外液的渗透压相等，当两者出现不平衡时，主要有水的移动来调节，水由浓度低侧向浓度高侧移动。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。血浆和组织间液体的交换：血浆与间质液的成分基本相似,主要差别是血浆中有蛋白质,故胶体渗透压高于间质液。水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。为什么先晶后胶？晶体液静脉输注后立刻就可以发挥扩容峰效应，这在紧急情况下
的循环支持无疑是有优势的；而胶体静脉输注后5发挥扩容峰效应，持续时间可达数小时，因此，使水分保留于血管内、稳定循环功能是其优势。所以根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例。D.补液量较多时，各类液体要交替输入。
2.补液速度：a.病情重者开始要快，可在头8小时补给全天补液量的1/2，待病情好转，速度要减慢。b.对心肺功能不佳或某些不能输快的药物（如高渗盐水.钾盐）要控制速度。
3.补液注意事项：a.积极治疗原发病：b.通过观察治疗效果，可随时调整不补液计划，如尿量每小时有30-50，说明补液是恰当的，尿量在30以下，应加快输液：如尿量过多，则减慢输液速度。c.注意心肺情况，如发现病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有湿罗音，应立即停止或减慢输液速度。
d.注意有无寒战.发热等输液反应，发现后立即停止输液，并进行相应的处理和密切观察。
e.有条件对大量补液的病人可用中心静脉压和心电图监测。
通过以上认识之后，再来探讨一下常见的三种脱水的补液：
1 等渗性缺水：
又称急性缺水或混合性缺水，水和钠等比例丧失，外科最常见。
[病因与病理]
•消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；
•体液丢失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗阻、烧伤等。代偿机制为
肾素醛固酮系统：钠水吸收
[临床表现]
•恶心、厌食、乏力，口渴不明显。舌、皮肤干燥，可有休克症状。•临床表现与体液丢失的量（5出现休克征象、6-7%严重休克）、速度、性质以及机体代偿反应有关。
•主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量。
[实验室检查] 血液浓缩，而、变化不大，尿比重增高。
[治疗] 原发病治疗。
补液：首先补充有效的循环血量，然后是尽可能恢复体内水钠平衡。(1)补液种类：根据丢失体液的种类补充平衡盐溶液、等渗盐水等含钠的等渗液（0.9溶液中的含量比血清中高50，高氯血症导致酸中毒）。纠正缺水后，排钾量会有所增加，可能因稀释形成低血钾。
(2) 补液量主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例正相关。
另外防止低血钾的发生（纠正脱水后排钾增加，细胞外液量增加被稀释），
