儿科主任查房记录
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儿科科主任查房记录范文日期:[具体年月日]时间:上午[X]点查房主任:[主任姓名]查房人员:住院医师[医师姓名1]、责任护士[护士姓名1]等相关医护人员患者基本信息:患儿姓名:[患儿姓名],性别:[男/女],年龄:[X]岁,床号:[X]床,住院号:[X]。
诊断:支气管肺炎一、病情汇报住院医师[医师姓名1]:主任,这是咱们科新入院的一个小患儿。
患儿3天前开始出现发热,体温最高达到39℃,伴有咳嗽,起初为阵发性单声咳,随后逐渐加重,变为频繁的刺激性干咳,无咳痰。
在家自行口服退烧药后体温可暂时下降,但很快又复升。
精神状态较平时稍差,食欲也有所减退。
入院查体:体温38.5℃,呼吸稍急促,35次/分,心率120次/分。
患儿神志清楚,精神欠佳,面色稍红。
咽部充血明显,双肺呼吸音粗,可闻及散在的干湿啰音。
血常规检查白细胞计数12×10⁹/L,中性粒细胞比例升高,C 反应蛋白25mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增多、增粗,可见小片状阴影。
目前给予抗感染、退热、止咳化痰等对症治疗。
二、主任查房情况# (一)查看患儿主任来到患儿床边,微笑着轻声跟患儿打招呼:“小宝贝,今天感觉怎么样呀?”患儿有点害羞地看着主任。
主任仔细地查看了患儿的面色、口唇颜色,又轻轻地触摸了患儿的额头,感受体温。
然后熟练地拿起听诊器,先在自己手上捂热了一下,再仔细地听了患儿的双肺呼吸音,边听边对我们说:“你们听,这个啰音还是比较明显的,不过比昨天的情况稍微好一点了。
”接着查看了患儿的咽部,对患儿家长说:“宝宝喉咙还是有点红,这几天要多给他喝点水哦。
”# (二)询问家长主任转向患儿家长,语气和蔼地问道:“宝宝这几天吃饭怎么样呀?”患儿家长回答:“主任啊,他吃得不多,就喝一点粥,其他东西都不怎么吃。
”主任点点头说:“生病的时候食欲是会差一些,咱们尽量给他做点清淡又有营养的食物,像鸡蛋羹啊,小馄饨之类的,一次别喂太多,少食多餐。
”主任又问:“宝宝晚上睡觉踏实吗?”家长说:“不太踏实,老是咳嗽,一咳嗽就醒了。
首次病程记录(模板)2013-01-02 12:30:25患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉于2013—01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎"诊断收住入院。
病例特点:1。
(略)2。
(略)3。
(略)4。
辅助检查:(有相关检查必须写。
若入院时无相关检查应写:相关辅助检查已开出,待回报。
)拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体,形体娇嫩,腠理疏松,且肺常不足,卫表不固,易受外邪侵袭。
肺为娇脏,位于上焦,首先受之。
目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余,阴常不足,感邪后很快化热,故目前以热为主。
热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。
咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此,故见咽赤。
舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象.四诊合参,当属中医咳嗽范畴,本病病位在肺,证属风热犯肺,其病机为肺失宣肃,肺气上逆。
预后良好.西医诊断依据:1。
(略)2. (略)3。
(略)4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报.中医鉴别诊断:1. 本病可与哮病相鉴别:哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症,多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。
追问患儿家长,本次为患儿第二次发病,且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别:顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重,进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎,病程较长,有传染性,可引起流行.本病可排除.西医鉴别诊断:1。
本病可与支气管异物相鉴别:吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。
但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。
本例患儿不支持。
2。
本病可与肺结核相鉴别:婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促,但肺部体征阴性。
一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。
本例患儿可排除。
初步诊断:中医诊断:咳嗽风热犯肺西医诊断:急性支气管炎诊疗计划:1.儿科常规护理,I级护理.2.陪护一人,防跌伤、防坠床,清淡饮食。
儿科主任查房总结汇报尊敬的主任,以下是本次儿科查房的总结汇报:本次儿科查房共涉及了50名儿童患者,他们年龄从新生儿到十五岁不等。
通过仔细观察和全面检查,我们对他们的身体状况以及疾病的治疗效果进行了评估。
在本次查房中,我们发现了一些普遍存在的问题,如呼吸道感染、消化系统疾病和皮肤问题等。
这些问题在儿童中比较常见,我们对他们的治疗方案进行了调整,并向家长提供了相应的保健建议和药物指导。
在呼吸道感染方面,我们观察到了一些孩子患有感冒、咳嗽和发热等症状。
针对这些病例,我们建议患者多喝水、保持适当的休息,并给予抗病毒药物。
我们还向家长强调了儿童正确的咳嗽和打喷嚏的方式,以减少传播病毒的风险。
在消化系统疾病方面,我们注意到一些孩子患有腹痛、恶心和呕吐等症状。
我们对这些病例进行了详细的询问,发现其中一部分与饮食习惯和饮食过敏有关。
我们向家长推荐了一些易消化的食物,并建议他们定期监测孩子的饮食记录,以及排除饮食过敏的可能性。
此外,我们还发现了一些儿童患有皮肤问题,如湿疹和荨麻疹。
我们针对这些问题为患者开具了药方,并给予了一些药物治疗。
除了药物治疗,我们还向家长推荐了正确的护肤方法和保湿措施,以减轻症状和改善肌肤健康。
此外,在查房中我们也发现了一些个别病例,如发现了一个患有先天性心脏病的幼儿;还有一个患有白血病的患者。
对于这些病患,我们立即与相关科室紧密合作,并制定了个性化的治疗方案,以提供最佳的医疗护理和支持。
总体来说,本次儿科查房使我们更深入地了解了儿童常见的疾病和问题,并有针对性地提供了相应的治疗措施和保健建议。
我们的工作得到了患者家长的高度认可和赞赏,也得到了团队成员的鼓励和支持。
在未来,我们将继续深入研究儿童疾病的诊断和治疗方法,并积极开展相关的学术研究工作。
我们将努力提高医疗质量,为每位儿童患者提供更好的医疗服务。
感谢主任的悉心指导和支持,并恳请主任多给我们提供宝贵的意见和建议,以便我们能更好地发展和进步。
护理新生儿迁延性胆汁淤积黄疸的查房记录一、患者信息1. 姓名:张宝宝2. 年龄:15天3. 性别:男4. 入院时间:2021年8月1日5. 诊断:新生儿迁延性胆汁淤积黄疸二、病情概述患者为新生儿,入院时出现皮肤、巩膜黄染,小便颜色深,大便颜色浅。
经检查,诊断为新生儿迁延性胆汁淤积黄疸。
三、治疗方案1. 药物治疗:- 茵栀黄颗粒:清热解毒,利湿退黄。
每次5g,每日3次。
- 益生菌:调整肠道菌群,促进胆红素排泄。
每次500mg,每日2次。
- 酶诱导剂:如苯巴比妥,加速胆红素代谢。
剂量根据体重计算,每日3次。
2. 光疗治疗:- 采用蓝光疗法,每日照射12小时。
3. 营养支持:- 保证充足的能量、蛋白质、维生素和矿物质摄入。
四、护理措施1. 生活护理:- 保持病房安静、整洁、温暖、湿度适宜。
- 定期更换衣物、床单,避免摩擦皮肤。
2. 观察与监测:- 观察患者黄疸程度、皮肤完整性、巩膜颜色等。
- 监测体温、心率、呼吸、血压等生命体征。
3. 饮食护理:- 保证奶量摄入,观察喂养反应。
- 如有需要,给予营养支持,如氨基酸、脂肪乳等。
4. 光疗护理:- 保护好患者的眼睛和生殖器,避免光照损伤。
- 光疗期间加强皮肤护理,避免干燥、破损。
5. 心理护理:- 向家长解释病情、治疗方案及护理措施,缓解焦虑情绪。
- 关心、关爱患者,提高患者及家长满意度。
五、查房记录1. 2021年8月1日:入院,皮肤、巩膜黄染,小便颜色深,大便颜色浅。
诊断为新生儿迁延性胆汁淤积黄疸。
2. 2021年8月2日:开始药物治疗,患者食欲尚可,睡眠良好。
3. 2021年8月3日:光疗治疗,患者对光疗反应良好,黄疸程度有所减轻。
4. 2021年8月4日:调整药物治疗方案,加强营养支持。
5. 2021年8月5日:患者黄疸程度进一步减轻,皮肤完整性良好。
6. 后续治疗:根据患者病情,持续给予药物治疗、光疗治疗和营养支持。
六、结论新生儿迁延性胆汁淤积黄疸需综合治疗,包括药物治疗、光疗治疗和营养支持。
新生儿科进产科查房制度及流程
一、查房频率安排
1.初级保健护士每日上午和下午各一次查房
2.住院医师每日至少一次查房
3.主治医师每周至少一次查房
4.主任医师每月至少一次查房
二、查房内容
1.评估新生儿的一般情况,包括体温、心率、呼吸等
2.检查新生儿的生长发育情况,记录体重、身长、头围等数据
3.观察新生儿的喂养情况,包括母乳喂养或人工喂养的方式和量
4.检查新生儿的皮肤、黄疸情况,观察是否有异常
三、查房流程
1.初级保健护士查房:
(1).核对新生儿基本信息,如姓名、年龄、体重等
(2).检查新生儿的生活起居情况,如睡眠、大小便等
2.住院医师查房:
(1).审查初级保健护士记录的新生儿情况
(2).进行新生儿的体格检查和一般医学检查
3.主治医师查房:
(1).对住院医师记录的新生儿情况进行评估和进一步处理(2).根据需要,制定个性化的护理和治疗计划
4.主任医师查房:
(1).审阅主治医师的记录,确保质量和合规性
(2).如有需要,参与讨论和决策重大问题。
一、查房背景为了提高我院儿科护理质量,加强医患沟通,确保患儿安全,我院儿科于近日开展了一次主任查房活动。
本次查房由儿科主任亲自带队,科室全体医护人员参与,旨在对患儿进行全面、细致的检查,确保患儿得到最佳的护理和治疗。
二、查房过程1. 查房前准备查房前,儿科主任组织科室全体医护人员进行查房前的培训,明确查房的目的、流程和注意事项。
同时,要求医护人员认真查阅病历,了解患儿的病情,做好查房前的准备工作。
2. 查房实施查房过程中,儿科主任亲自带领医护人员进入病房,逐一查看每位患儿的病情,询问病史,了解治疗和护理情况。
针对患儿的病情,主任与医护人员进行深入探讨,分析治疗方案的合理性,提出改进措施。
3. 患儿及家属沟通查房过程中,儿科主任还主动与患儿家属进行沟通,了解家属对护理和治疗的意见和建议,耐心解答家属的疑问,消除家属的顾虑,增进医患关系。
4. 总结反馈查房结束后,儿科主任组织科室全体医护人员进行总结反馈。
针对查房中发现的问题,主任提出以下要求:(1)加强病情观察,确保患儿安全。
医护人员要密切关注患儿的病情变化,及时发现并处理异常情况。
(2)提高护理质量,优化护理流程。
针对查房中发现的问题,医护人员要不断改进护理方法,提高护理质量。
(3)加强医患沟通,增进医患关系。
医护人员要主动与患儿家属沟通,了解家属需求,提高家属满意度。
三、查房总结通过本次主任查房,我们深刻认识到以下问题:1. 加强病情观察的重要性。
病情观察是护理工作的基础,只有做好病情观察,才能确保患儿安全。
2. 提高护理质量是关键。
护理质量直接关系到患儿的康复和满意度,我们要不断优化护理流程,提高护理质量。
3. 医患沟通是保障。
良好的医患沟通可以增进医患关系,提高患儿家属的满意度。
总之,本次主任查房对我院儿科护理工作起到了积极的推动作用。
在今后的工作中,我们将继续加强病情观察,提高护理质量,加强医患沟通,为患儿提供更加优质、安全的医疗服务。
儿科过敏性紫癜护理查房记录雷雅琴查房时间:2014—06-25地点: 儿科病房参加人:一、病历报告病例报告人:雷雅琴患者姓名:余滔滔性别:男年龄:9岁主诉:皮疹一周,发热3天入院时间 2014-06—17入院诊断过敏性紫癜急性扁桃体炎头皮血肿入院方式抱送入院入院状态患儿起病以来,精神一般,食欲可,大小便正常,体重无明显变化现病史患儿于一周前出现四肢散在出血点,凸出皮肤,触之疼痛,压之不褪色,未引起重视,于三天前出现发热,伴咳嗽,不剧,呈阵发性非痉挛性,有痰不易咳出,无寒战、气促,无腹痛、腹泻。
在当地医院治疗无明显好转,为求进一步治疗,遂来院落急诊科以“过敏性紫癜"收入我科。
既往史既往体质一般,无传染病史,无长期服药史,无手术史,无外伤史,无输血及血制品史,无药物过敏史,无食物过敏史。
按国家计划预防接种。
个人史第1胎,第1产,剖宫产,出生体重3。
7Kg,出生时无窒息,apgar评分不详,母孕时无特殊病史.实验室及辅助检查:头颅CT平扫:右侧颞顶部头皮血肿血常规:以白细胞及中性粒细胞分类升高为主、CRP增高提示大便隐血:弱阳性过敏原检测:总IgE定性阳性,户尘螨、狗毛发皮屑,榆树,杨树,牛奶,鸡蛋白……阳性治疗护理经过患儿入院时T37。
50C,HR94次/分,R24次/分,四肢两侧有散在出血点,有膝、肘、踝、腕等大关节肿胀,头皮颞部可触及一约2*3大小包块躯干部及面部未见明显皮疹,遵医嘱为患儿予以抗炎抗病毒护胃等对症支持治疗,患儿诉腹痛予以山莨菪碱解痉止痛,6月21日患儿下肢有新发红斑有呕吐,呕吐物为胃内容物,予以地塞米松抗过敏治疗,6月22日患儿隐血实验弱阳性,患儿腹痛好转,考虑存在消化道出血,予以禁食补液.6月23日患儿晚间有低热主任查看患儿后,发现患儿在每天均有激素使用的情况下仍有低热,提示仍存在感染,停用西米替丁、地塞米松。
改用奥美拉唑护胃治疗。
二、目前主要护理问题1.疼痛:腹痛与局部过敏性血管炎症病变有关。
科主任查房记录范文科主任查房记录。
时间,2023年5月10日。
地点,XX医院。
主持人,XX科主任。
一、患者情况。
1.1 XX先生,男,65岁,入院5天,主诉胸闷气短,查体,T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg,心肺听诊,双肺呼吸音清,心率齐,无杂音,查血气分析,PH7.42 PaO2 90mmHg PaCO2 40mmHg,诊断,急性心肌梗死,稳定期。
治疗,阿司匹林、肝素、硝酸甘油等,病情稳定。
1.2 XX女士,女,45岁,入院3天,主诉头痛伴恶心、呕吐,查体,T37.2℃ P90次/分 R18次/分 BP120/70mmHg,神志清楚,查头颅CT示,蛛网膜下腔出血,诊断,蛛网膜下腔出血。
治疗,卧床休息、降颅压等,病情稳定。
1.3 XX先生,男,30岁,入院1天,主诉腹痛伴呕吐,查体,T37.5℃ P100次/分 R22次/分 BP140/90mmHg,腹软,无压痛,查腹部CT示,急性胰腺炎,诊断,急性胰腺炎。
治疗,禁食、胰酶抑制剂等,病情好转。
二、病情讨论。
2.1 就XX先生的病情,目前病情稳定,心肌梗死的急性期已经度过,但需密切观察病情变化,避免再次发作。
同时,加强心理护理,提高患者的心理素质,预防心理因素对病情的不良影响。
2.2 对于XX女士的蛛网膜下腔出血,目前病情稳定,需要密切监测颅内压力,防止颅内压升高引起脑疝。
同时,加强护理,预防并发症的发生。
2.3 关于XX先生的急性胰腺炎,病情已经得到控制,但需严格控制饮食,避免进食刺激性食物,同时加强营养支持,促进病情康复。
三、医嘱。
3.1 对于XX先生,继续给予阿司匹林、肝素等治疗,定期监测心电图、心肌酶谱等指标,密切观察病情变化。
3.2 对于XX女士,继续卧床休息,加强颅内压监测,密切观察病情变化,预防并发症的发生。
3.3 对于XX先生,继续禁食治疗,加强胰酶抑制剂的使用,密切观察病情变化,避免并发症的发生。
小儿雅司病护理查房患者基本情况
1.姓名:小明
2.年龄:5岁
3.性别:男
4.主诉:发热、全身皮肤出现红疹
查体记录
1.皮肤:全身皮肤呈现弥漫性红疹,伴有瘙痒感
2.呼吸道:呼吸音清晰,未闻及干啰音
3.心脏:心率100次/分钟,无明显杂音
4.腹部:无压痛,未触及肿块
5.神经系统:神志清楚,无异常表现
诊断
小儿雅司病
护理措施
1.定期观察患儿体温变化,及时记录体温,注意防止寒冷。
2.保持患儿室内空气清新,避免过度拥挤,保持室内通风。
3.控制室内湿度,避免患儿过度出汗或保持过高湿度。
4.给予患儿充足营养,保证合理的饮食结构。
5.注意患儿的个人卫生,定期更换床单、衣物等。
6.保证患儿充足睡眠,保持良好的作息规律。
处置建议
1.予以抗过敏和抗感染治疗。
2.注意避免诱发因素,减少接触可能产生过敏反应的物质。
随访计划
1.定期随访患儿,观察病情变化,及时调整治疗方案。
2.患儿出院后建议密切关注其身体状况,避免再次发作。
以上为小儿雅司病护理查房记录,需要进一步关注患儿的身体变化并及时调整护理方案。
儿科主任查房记录范文第1篇根据我科的实际情况,为了进一步满足人民群众对医疗诊治的需要,急需组建观察病人输液大厅;我科目前医护人员紧张,儿科目前现有的设备投入严重不足,近年来虽然每年都得到发展和提高,但很快将遇到发展的瓶颈,使儿科在新的一年里的发展缺乏有力的支点。
希望院领导能够高瞻远瞩,对儿科给予适当的人员和设备的投入,促使儿科健康和可持续发展。
总之,自己做了一些工作,但是与大家的共同努力分不开。
与领导的关怀分不开,今后,还要更加努力,面对困难,竭力克服。
以一个普通人,一位党员,一名干部,对待同志热情,对待工作积极,并虚心学习,听取意见,圆满完成任务,在上级领导的关心支持下,依靠全科医护人员,团结一致,迎接新的挑战。
敬礼!述职人:xx20xx年x月x日儿科主任查房记录范文第2篇本人上任以后十分重视医疗、护理质量,认为这是我们一切工作的保证。
要求低年资医师和护士虚心求教,经常督促他们加强理论学习,对临床操作水平薄弱的问题加强培训;医生严格执行三级查房制度,下级医师如实记录上级医师意见,不私自更改医嘱,遇到疑难病例及时请示上级医师,遇到特殊情况及时报告主任及医务处,能够做到令行禁止。
认真学习临床质量控制标准,在临床操作、病历书写等方面加强督导,及时沟通,拖欠病历的现象有所减少,收到质控科发出的不合格清单也减少了。
严格执行病人告知原则,充分尊重病人的知情权,加强医患之间的沟通、交流,减少医患纠纷。
严格执行诊疗常规、用药原则,不仅凭印象、经验治疗患者,不擅自“创新”,在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风,避免医患双方的医疗风险。
儿科主任查房记录范文第3篇本人认认真真工作,踏踏实实做事,从未发生一起差错事故,也从未同病人发生纠一起。
总之,尽我之潜力完成作为一个门诊科医生的各项工作和任务。
回望过去,我能够说,我对于我目前的岗位和职位,我是十分胜任的,并且我也是十分热爱自己的本职岗位的。
对于自己所从事的专业,自己已经奉献了自己的灵魂、自己的精神,试想哪一天,让我脱下洁白的白大褂,我还真是难以割舍下这位情感。